TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

VACIAMIENTO RADICAL DE CUELLO

Es el nombre dado al procedimiento quirúrgico destinado a remover los ganglios y canales linfáticos y todas las estructuras no vitales del cuello que los contengan en uno de los lados del cuello

TIPOS DE VACIAMIENTO:

Vaciamiento funcional de cuello: remoción en bloque de las cadenas linfáticas mediante la extirpación de la aponeurosis muscular, nervios y vasos, preservando el nervio accesorio, el esternocleidomastoideo y la vena yugular interna.

v Ventajas: mejoría funcional y estética
v Desventaja: no hay seguridad en que haya una remoción adecuada de todos los ganglios potencialmente malignos.
v Indicaciones: cáncer tiroideo y parotideos bien diferenciados.

Disección radical modificada de cuello: consiste en una disección radical que preserva el nervio accesorio o la vena yugular interna o ambos.

v Ventaja: mas fácil de realizar que la funcional, permite preservar la función del hombro.
v Desventaja: no brinda la posibilidad de un seguir oncológico al preservar el nervio accesorio.
v Indicación: disecciones bilaterales y simultaneas de cuello.

Disección limitada de cuello: consiste en extirpar solo partes selectivas de los linfáticos cervicales dependiendo del sitio del tumor primario. Estas operaciones se caracterizan por la remoción de solo linfáticos que se prevee están en riesgo de presentar cáncer.

Disección extendida de cuello: se aplica a las disecciones que se extiende mas allá de los limites usuales de la disección cervical, incluye la remoción de los ganglios parotideos, paralaringeos, cervicales posteriores.

Disección radical de cuello: se refiere a la disección clásica de cuello, que consiste en la extirpación total de vasos y ganglios cervicales, con el sacrificio de la mayor parte de las estructuras anterior y lateral, incluyendo el nervio accesorio, el esternocleidomastoideo y la vena yugular interna. Se preserva el nervio vago, la arteria carótida, el nervio frenico, hipogloso y cadena simpática.

v Ventaja: permite la remoción mas completa posible de los linfáticos cervicales, simple ejecución y rápido aprendizaje de la técnica.
v Desventaja: alta morbilidad por remoción de las estructuras.
v Indicaciones: metástasis ganglionares muy extensas con extensión extracapsular, metástasis cuando existe alta probabilidad de diseminación ocultas, metatastasis locales en un paciente que ha sido operado de cáncer de lengua, laringe, labio, tiroides, parotida; presencia de ganglios cervicales hipertrofiaos con el tratamiento de cáncer de cabeza y cuello, melanomas de piel de cabeza y cuello.

§ INSTRUMENTAL: vaciamiento de cuello

§ ACCESORIOS:
- sep. De deaver pequeño
- p. de kelly addson
- sep. De senn miller
- estimulador de nervio
- p. de mixter
- p. ligaclip

§ ELEMENTOS:
- electrobisturi
- caucho de mesa
- hb 10 y 15
- azul de metileno
- aplicadores
- dren al vació de 2 vías
- ligaclips
- hiladillas
- vesell loops

§ SUTURAS:
- algodón 2/0 y 3/0 s.a ligaduras
- seda 2/0 sc-24 fijar el dren
- seda 0 ct-1 traqueopexia (en caso de traqueostomia)
- vicryl 3/0 sh sutura del músculo platisma
- vicryl 0 ct-1 en caso de colgajo
- ethilon 4/0 ó 3/0 sc-20 piel

§ POSICIÓN DEL PACIENTE: decúbito supino con hiperextension del cuello

§ ANESTESIA: general

§ ASEPSIA: se lava con solución yodada desde una línea inferior al maxilar inferior, cuello por sus 3 caras hasta la parte superior del tórax.

§ VESTIDA: se colocan 4 campos delimitando al área quirúrgica que se pueden fijar a la piel del paciente. Campo quirúrgico, sabana, caucho.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Ø El cirujano marca con azul de metileno en la parte anterior del cuello en forma d H ó Y ó en la parte lateral formando una especie de Y “invertida.”
Ø Se realiza una incisión sobre el área demarcada con mb3 h10.
Ø Con electrobisturi se va disecando un colgajo subplatismal que se puede fijar a los campos quirúrgicos o a la piel. El colgajo posterior se lleva a la parte anterior del músculo trapecio, a este nivel se localiza el nervio espinal (XI par), el cual debe aislarse en caso de ser una radical modificada preservarlo lo más posible. El colgajo inferior se lleva hacia la clavícula y el superior hasta la rama horizontal de la mandíbula, se puede levantar este sobre la fascia cervical superficial.
Ø Se ejerce tracción suave hacia arriba sobre el colgajo por medio de una disección limitada con b3 h15, descubriendo la rama mandibular del nervio facial, este cruza la arteria y la vena.
Ø Con p. de disección y con tij. de metzembaum pulidas se diseca las arteria y la vena facial, se aíslan con p. de kelly, se clampean doblemente y se cortan, se ligan con polycot 2/0 y 3/0 s.a, se ligan en un sitio superior al nervio llevándose este hacia arriba para protegerlo con un vesell loops. A este nivel se observa el nervio hipogloso.
Ø La disección avanza hasta el borde posterosuperior del músculo esternocleidomastoideo.
Ø Se toma la vena yugular externa y se diseca con una p. de kelly addson o de cistico a nivel mandibular en el sitio de entrada de sus tributarias, se diseca por debajo, se clampea doblemente, se secciona y se liga con polycot 2/0. lo mismo se hace con el nervio auricular en caso de que impida ala disección.
Ø Se va hacia el borde inferior del esternocleidomastoideo se encuentra el vientre inferior del músculo omohioideo, se diseca con electrobisturi se clampea doblemente, se ligan con polycot 2/0 y los bordes se coagulan con electro. Queda expuesto una parte de plexo braquial.
Ø Se visualiza el nervio frenico sobre el músculo escaleno y se respeta.
Ø El músculo esternocleidomastoideo se separa de la vena subyacente con disección roma digital.
Ø Se diseca con electro hasta las inserciones de este músculo en la clavícula y el esternon, se corta por encima de su inserción cauterizando en forma lenta.
Ø La hemostasia debe ser exhaustiva para que la hemorragia sea mínima.
Ø El músculo es tomado y puede retraerse hacia arriba con una p. de rochester o unos sep. De rastrillo fuertes.
Ø Se retrae a nivel inferior del maxilar justo con el nervio auricular.
Ø Una vez separado este se va al triangulo posterior donde es identificado el nervio espinal, si hay compromiso ganglionar a este nivel se pasa una p. pulida de disección o una p. vascular y una tij. de metzembaum pulida larga y se disecan los ganglios de toda la cadena junto con el nervio. Se corta en la parte proximal a nivel del borde anterior del músculo trapecio y se ligan con algodón 2/0. se marcan según las especificaciones del cirujano.
Ø Se expone el borde anterior del músculo trapecio con disección roma y se clampean algunos ganglios que se encuentran a este nivel junto con tejido graso supraclavicular, se tracciona la grasa con una p. de allis y se secciona con tij. de metzembaum, el sangrado se controla con ligadura de polycot 2/0.
Ø Se visualizan algunas ramas del plexo cervical, las cuales se disecan y se ligan para mejorar la disección.
Ø Se expone la vaina carotidea con b3 h15 con una incisión cuidadosa entre la carótida interna y la yugular interna, con cuidado de no lesionar por ningún motivo la arteria.
Ø Se expone la vena yugular interna para inicia la etapa de la disección del nivel ganglionar yugular, se debe separar con cuidado la vena yugular de un tejido adiposo areolar que cubre la vaina carotidea. Se preservan los vasos subclavios.
Ø Se pasa al cirujano una p. De cistico y este diseca la vena en su parte inferior, para aislarla con un vesell loops o hiladilla y de esta forma permitir el paso del polycot 2/0 s.a o para colocar ligaclips medianos, ligando el cabo proximal y distal.
Ø Se cuida de no lesionar el nervio vago.
Ø Se busca el pediculo linfático y se diseca en forma roma para clampearlo y ligarlo de su lecho.
Ø Se continua la disección de los ganglios linfáticos de los niveles 4 y 3 por todo el trayecto de la vena con una p. de disección y una tij. de metzembaum hacia el nivel superior hasta llegar donde el nervio hipogloso cruza con la vena yugular interna.
Ø Este nervio se aísla y protege de toda la lesión, a este nivel se expone y clampean todas las tributarias de la yugular interna.
Ø Se aísla la parte distal de la vena, se clampea y se liga con polycot 2/0 ó un.
Ligaclips.
Ø Una vez desprendida la vena se llega hasta el músculo omohioideo en la parte anterior, se desprende del hueso hioides y se coagula, se disecan los ganglios superiores a este, en la zona anterior se disecan, se clampean y se ligan con seda ó polycot 2/0 junto con las ramas faringeas de la yugular interna.
Ø Se busca la vena yugular anterior y se aísla por medio de una p. de cistico o mixter, se retrae el músculo digastrico para poder ligar la vena con polycot y se disecan todos los ganglios submentonianos. A medida que aparece sangrado se controla con ligaduras.
Ø Si hay compromiso de la glándula submaxilar esta se reseca.
Ø La pieza quirúrgica regresa a su posición normal y se inicia la disección del triangulo submaxilar. Si aparece sangrado se controla con electro.
Ø Los ganglios submentonianos se resecan de igual manera y se ligan las ultimas tributarias de la yugular interna.
Ø Se extrae la pieza quirúrgica y se completa el vaciamiento del cuello.
Ø Se realiza la hemostasia, se marcan los ganglios según la zona de que se extirpo.
Ø Se retiran los reparos de los colgajos subplatismales, se pasan por contrapuncion un dren al vació de 2 vías y se fija con seda 2/0 con aguja cortante.
Ø La herida se cierra con puntos separados muy próximos al platisma con sutura sintética absorbible 3/0 ó 4/0 y la piel con monofilamento sintético 4/0.

Colgajo deltopectoral:

Ø Se puede realizar durante el mismo procedimiento, su manejo es igual al de cualquier colgajo por rotación.La incisión en la piel se prolonga hasta el músculo deltoides y se moviliza el colgajo junto con la fascia superficial.