COLECISTECTOMIA 
OBJETIVO: consiste en la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar patológica.
INDICACIONES: en la colecistitis aguda, la vesícula biliar, que normalmente es de color verde-azulado, se distiende e inflama debida a la obstrucción producida por uno o muchos cálculos (colelitiasis).
Tras la extirpación de la vesícula biliar, el colédoco queda intacto, de modo que se transforma en la vía de paso funcional a través de la cual la bilis ingresa al interior del duodeno.
- cuando se presenta colecistitis
- trauma
- hidrocolecisto
- cáncer
- pólipos
· POSICIÓN: decúbito supino, lo ideal es operar al paciente en una mesa radiopaca por si hay que tomar placas de rayos x intraoperatoriamente, para verificar presencia de cálculos a nivel del colédoco).
· ANESTESIA: general
· INSTRUMENTAL:
- equipo general
- equillo de vías biliares. (Tenerlo en la sala, se utiliza solo si hacen - exploraron de vías biliares).
· ELEMENTOS:
- paquete de ropa
- cable de electrobisturi
- caucho de aspirar
- mango de lámpara cielitica
- riñonera
- suero tibio
- aguja hipodérmica #18
- jeringa 20 cc
- gasas
- micropore
- h. de b. #20 y 15
· SUTURAS:
- vicryl 2/0 sh
- vicryl 0 ct-1 (fascia)
- catgut cromado 3/0 MH (por si hay que colocar puntos en el lecho hepático)
- seda 2/0 s.a (para ligar)
- monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante para piel.
· PASOS PRINCIPALES:
1. apertura abdominal
2. identificación y aislamiento de los conductos biliares
3. identificación y ligadura de la arteria cistica
4. ligadura del conducto cistico
5.disección de la vesícula biliar de su lecho hepático
6. cierre de la herida
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Se ingresa en el interior del abdomen por medio de una incisión subcostal o de kocher (es la más usada). También se puede ser un abordaje mediano supraumbilical, se realiza la incisión con m4 h20, se hace hemostasia de tejido celular subcutáneo con electro y p. de kelly, se pasan separadores de farabeauf para visualizar la fascia, luego se pasa b4 h20 para hacer un ojal en la fascia; enseguida se pasa las tij. de metzembaum para continuar la incisión.
Se pasa una p. de rochester para pasar por debajo del músculo recto anterior, se mantiene la punta de la pinza abierta y con el electro se va seccionando el músculo; los vasos que queden sangrando serán tomados con p. de kelly y electrocoagulados.
Luego se toma la hoja posterior de la fascia del recto anterior y el peritoneo, se pasa luego el b3 h15 para hacer una incisión pequeña. Se reacomodan las pinzas de kelly y se continua con la incisión con tij. de metzembaum. Se pasa inmediatamente la valva del separador de balfour para hacer elongación manual y visualizar el hígado, las vías biliares, el estomago y el colon transverso.
Se pasan 2 rollos hechos con compresas abdominales o con gasa, para colocar en la parte superior y rechazar el hígado con una valva maleable ancha o un separador de deaver ancho. El otro rollo de compresas o de gasas se coloca en la parte inferior, para colocar sobre la otra valva maleable y rechazar el colon transverso.
Se pasa una p. de foester para tomar la vesícula, si la vesícula se encuentra muy distendida se puede evacuar su contenido con el trocar de oshner, el cual se le conecta el aspirador. En caso de no tener el trocar, se puede colocar una aguja hipodérmica #18.
Luego con una p. de disección larga sin garra y las tij. de metzembaum, se retiran las adherencias que hayan entre la vesícula y las vías biliares para poder identificar el conducto cistico, la arteria cistica y el colédoco.
Se pasan p. de cistico para hacer disección roma e identificar la arteria cistica, se liga con seda 2/0 montada en una p. de kelly addson y luego se secciona con tij. de metzembaum. Se toma el conducto cistico con p. de cistico y se liga con seda 2/0 a una distancia de 1 cm de la unión con el colédoco. Antes de seccionar el cistico se puede realizar una colecistografia intraoperatoria.
Cuando se comprueba que no hay cálculos en los conductos, se secciona el cistico con tij. de metzembaum.
Luego se pasa de nuevo tij. de metzembaum para continuar con la reseccion de la vesícula biliar. La forma como se puede extraer la vesícula puede ser del fondo al cistico o del cistico al fondo.
Cuando la vesícula esta inflamada es mejor extraerla del cistico al fondo. Si el hecho hepático queda sangrando, el cirujano puede hacer hemostasia colocando puntos de catgut cromado 2/0 MH.
La vesícula biliar se habré con el bisturí y tijera de metzembaum, se extraen los cálculos y se entrega a la enfermera circulante para ser enviado a patología. Los cálculos se guardan en una bolsa para el paciente.
En este momento se da por terminado el procedimiento y se cierra por planos. La fascia se sutura con vicryl 0 ct-1, la piel con monofilamento sintético 3/0 con aguja curva cortante, se lava la herida con suero tibio y se realiza la curación convencional.
COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA
(EXPLORACIÓN DEL COLÉDOCO)
Se inyecta medio de contraste en el interior de los conductos biliares y se obtienen radiografías para determinar la presencia de cálculos o estenosis. Al detectar un cálculo o un grupo de ellos en la radiografía, se produce su extracción. Por lo general estos procedimientos se efectúan juntamente con la colecistectomía.
Muchos cirujanos practican la colangiografia como rutina durante una colecistectomía.
· INSTRUMENTAL:
- equipo abdominal
- equipo de exploración de vías biliares
- p. de cistico accesorias
- p. de kelly addson
· ELEMENTOS:
- electrobisturi
- hb 20, 15
- pera
- caucho de instrumentador
- compresas abdominales
- maní o torundas de gasa (pequeñas, montadas en rochester rectas).
- hiladillas
- Sonda de nelaton 6, 9
- Tubo en T #14
- Dren de pen-rose mediano
- Jeringa
· SUTURAS:
- polycot 2/0 y 3/0 precortada
- catgut cromado 2/0 rb-1 para reparos
- vicryl 0 ct-1
- monofilamento sintético aguja curva cortante 3/0
Suturas de exploración de vías biliares:
- vicryl 4/0 rb-1 para suturar el colédoco (3/0 en caso de que el colédoco este distendido)
- seda 4/0 rb-1 para reparos
- seda 2/0 sh ó monofilamento sintético 2/0 aguja curva cortante para fijar drenes.
· PASOS PRINCIPALES:
1. apertura abdominal
2. drenaje de la vesícula biliar
3. incisión del colédoco y colocación de un catéter biliar
4. inyección del medio de contraste
5. obtención de radiografías
6. exploración de los conductos
7. inserción de un tubo en T
8. cierre de la herida
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Se utiliza la misma preparación, ubicación de los campos y posición del paciente que va para una colecistectomía. Se ingresa al interior del abdomen por medio de una incisión subcostal derecha o una mediana supraumbilical. El ayudante separa el hígado hacia arriba con un separador de deaver mediano, en muchos casos en la vesícula biliar se encuentra distendido y por lo tanto debe ser drenada, esto se utiliza con un trocar, una vez que a sido evacuada se entrega el trocar al instrumentador, quien lo descarta en una palangana. Este recipiente albergara todos aquellos instrumentos que se contaminen con bilis en el transcurso de la operación.
La base de vesícula biliar se explora utilizando tij. de metzembaum y p. de disección sin garra larga, esta disección se puede ayudar con torundas o Manis montados. El cirujano separa el colédoco de las estructuras cercanas, si existen dudas en cuanto a la correcta identificación del colédoco. Puede ocurrir en que el cirujano desee efectuar la aspiración del conducto con una aguja, para ello conviene emplear una jeringa de 20cc y una jeringa calibre 18, una vez que el cirujano a logrado la identificación del colédoco. Coloca a través de sus paredes 2 puntos de seda 4/0 rb-1 como reparo para luego traccionarlos y así manipular mejor el conducto. A continuación se realiza una incisión entre estos 2 puntos realizando una hb #15 ó una tij. de potts.
El instrumentador debe de disponer de un catéter biliar (sonda de nelaton 6 ó 8) y una jeringa de de 20cc. Para evitar demoras, se debe preparar el medio de contraste radiopaco (uromiron, ipaque, viligram) antes de que este sea requerido por el cirujano. Las pautas a seguir para la preparación del medio de contraste son las siguientes:
De acuerdo con el gusto del cirujano, la enfermera entrega el medio de contraste al instrumentador, quien lo envasa en una jeringa de 20cc. Este medio se puede pasar puro o diluirlo con solución salina siempre dejando más concentración de medio de contraste. La elección para realizar la dilución debe ser a gusto del cirujano.
Esta jeringa con el medio de contraste se conecta a la sonda de nelaton que se encuentra ubicada directamente en el colédoco. La jeringa antes de pasarla debe estar libre de burbujas.
El instrumentador coloca una p. de kelly en el extremo del catéter, evitando así el retroceso del aire hacia del interior de la jeringa.
Si persisten algunas burbujas de aire, estas aparecerán como calculaos al ser observadas bajo los rayos x.
El cirujano enhebra el extremo del catéter a través de la lesión coledociana. Si desea asegurarlo en su lugar puede atarlo con una hebra de algodón 2/0.
Antes de efectuar el estudio radiológico, se debe proteger la herida de su contaminación por parte del aparato de rayos x, la placa con la que se toma este examen debe cubrirse con una funda de mayo o una sabana estéril.
El cirujano debe sostener la placa y los demás integrantes del equipo quirúrgico se deben retirar para protegerse.
Una vez obtenidas las radiografías e identificados los cálculos en ellas, se procederán a la exploración del colédoco. Durante la exploración los instrumentos necesarios y el orden en el que serán utilizados variara de acuerdo al tamaño y a la localización de los cálculos, aquí se utilizaran las p. de randall para tomar los cálculos, y los dilatadores para ampliar el espacio.
Se encuentran también disponibles sondas biliares especiales para la remoción de cálculos, estas se introducen más allá del nivel del cálculo, se infla el balón y luego se extrae el catéter que trae consigo el cálculo.
A medid que se va extrayendo los cálculos, el instrumentador debe recuperarlos en calidad de muestras. Pueden obtenerse placas radiográficas adicionales para asegurarse de que los conductos biliares han quedado permeables. Si se piensa practicar una colecistectomía, esta debe llevarse acabo en este memento.
Si tras la exploración el cirujano desea dilatar los conductos biliares puede hacerlo ayudado por los dilatadores de bakes. El instrumentador debe entregar los dilatadores uno por uno en orden de menor a mayor. Antes de finalizar el procedimiento se coloca un tubo en T en el interior del colédoco.
El cirujano determinara el tamaño del tubo preferido, por lo general el mas empleado es el #14.
Se cierra la incisión coledociana con puntos de vicryl 4/0 rb-1, la rama larga del tubo en T se exterioriza a través de la herida o por contraventura y se conecta posteriormente a una bolsa biliar.
La herida se lava con solución salina tibia y se cierra en forma habitual.
COLEDOCODUODENOSTOMIA
OBJETIVO: es el establecimiento de una nueva conexión entre el colédoco y el duodeno.
Se practica juntamente con la colecistectomía cuando el orificio duodenal normal de drenaje biliar se encuentra obstruido por una lesión cancerosa o una estenosis. El colédoco también se puede anastomosar al yeyuno y se llama coledocoyeyunostomia.
· ANESTESIA: general
· POSICIÓN: decúbito supino
· INSTRUMENTAL:
- equipo general
- equipo de vesícula
- instrumental fino
· ELEMENTOS:
- compresas abdominales
- electrobisturi
- caucho de aspirar
- jeringa de 2occ con aguja
- tubo en t
- dren de pen-rose
· SUTURAS:
- algodón o polycot 3/0 precortada
- seda 4/0 rb-1
- vicryl 3/0 rb-1
- vicryl 4/0 rb-1
- cuando el colédoco esta muy dilatado se debe utilizar sutura 3/0 en vez d 4/0
- suturas de cierre de laparotomía
- paciente en estado critico en lo posible cerrar la aponeurosis con un monofilamento sintético 0 ct-1
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Incisión mediana con b4 h20, preparación del campo operatorio, colocación de compresas rolladas o en rollo para proteger el hígado para colocar en este punto la valva de deaver ancha, Colocación de la compresa abdominal y colocación de la valva maleable, si es posible se practica la maniobra de kocher para evaluar mejor el estado y tamaño del tumor.
Luego se pasa tij. de metzembaum y p. de disección sin garra pulida para realizar la disección del colédoco, luego se pasa una p. de cistico para realizar la disección posterior del colédoco y dejarlo completamente libre, luego se prepara el sitio del duodeno para la anastomosis con el colédoco.
Se pasa seda 3/0 ó 4/0 para colocar los reparos tomando la pared del colédoco y el duodeno, estos hilos se suturan en lo posible, se reparan con p. mosquito.
Luego se pasa vicryl 3/0 rb-1 para hacer la primera línea de sutura de la pared posterior del colédoco y del duodeno, luego se pasa el b3 h15 para incidir el colédoco y el duodeno, se pasan tij. de metzembaum fina para continuar la incisión, hasta dejar el tamaño de la boca que el cirujano considere suficiente.
Si hacen 2 planos de sutura, entonces se continúa con la segunda línea de sutura de la pared posterior con seda ó algodón 4/0 rb-1.
Se continúa al lado anterior primera y segunda línea de sutura, también el afrontamiento de estas estructuras se puede hacer en un solo plano de sutura empleando vicryl 4/0 rb-1.
Se retiran los reparos, se revisan que no haya quedado puntos muy separados y si es el caso se refuerza la anastomosis con mas puntos.
Si el cirujano decide colocar tubo en t pasara hacer la colocación del tubo siguiendo los pasos de la exploración, sino colocan el tubo dejaran probablemente dren de pen-rose en contra abertura, se fija con monofilamento sintético 2/0 aguja curva cortante.
Se revisa la hemostasia, se reacomodan anatómicamente los órganos, se hace revisión, lavado con solución salina tibia y cierre por planos.
El tubo debe de ir en una bolsa vacía estéril.
ESPLENECTOMIA 
OBJETIVO: Extirpación total del bazo, generalmente este se saca porque esta traumatizado o por enfermedades hematológicas
· ANESTESIA: general
· POSICIÓN: decúbito supino
· INSTRUMENTAL:
- equipo abdominal
- p. de hemostasia (cistico y kelly addson)
· ELEMENTOS:
- caucho de aspirar
- cable de electrobisturi
- aseptojeringa
- compresas abdominales
- hb #20
· SUTURAS:
- algodón o polycot 0 ó 2/0 precortada
- polycot 2/o sh
- vicryl o ct-1
- monofilamento sintético aguja curva cortante 3/0
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Se realiza una incisión mediana supraumbilical o incisión de kocher sobre todo en los niños.
Se pasan compresas húmedas para proteger y separar y proteger el estomago por arriba y por abajo del colon, se pasa una valva de deaver o maleable ancha para colocar en la parte inferior y así separar el colon.
Se liberan las adherencias con disección roma o digital, se pasan tij. de metzembaum y p. de disección sin garra para incidir en el área avascular del epiplón o en el ligamento gastroesplenico, se pasan p. de kelly addson para ser hemostasia luego se pasa ligadura 2/0 montada. Se pasan p. de cistico y p. de disección sin garra larga para empezar a disecar la vena y la arteria esplénica.
Luego se pasan 2 pinzas de cistico o rochester largas para hacer triple pinzamiento de la arteria esplénica, se secciona con tij. de metzembaum y se pasa seda ó algodón 0 montada la hebra en una p. de kelly addson, una ligadura por cada pinza, esto quiere decir que se retira una pinza y se coloca una ligadura.
Se pasa una transficcion de seda 2/0 en el sitio de la vena y de la arteria esto es con el fin de prevenir accidentes. Una arteria esplénica es muy frágil por esto se debe manipular con instrumental romo, muy al lado se encuentra el páncreas y si este se manipula puede ocurrir una pancreatitis.
Luego se pasan p. de cistico nuevamente o de rochester para tomar los vasos cortos que van de la curvatura mayor del estomago hasta el bazo, se secciona con tij. de metzembaum y se pasa ligadura son algodón 2/0 montada en una p. de kelly addson.
Se moviliza el bazo hacia el exterior de la cavidad, con esta maniobra puede ocurrir sangrado en el hecho esplénico, por esto se debe pasar una compresa húmeda tibia, colocar en el lecho y controlar la hemorragia.
Si persiste sangrado del lecho se pasan puntos de vicryl 2/0 ct-1, luego se pasa p. de rochester curvas para tomar el ligamento esplenomesocolico, se pasa las tij. de metzembaum para seccionarlo y ligadura con seda 2/0 montada en una p. de kelly addson.
Debe quedar unido al pediculo a la vena, se hace triple pinzamiento con p. de rochester o cistico, se secciona con tij. de metzembaum y se pasa seda 0 para ligadura, y transficciones 2/0 sh, en algunas circunstancias se vuelve a ligar la arteria esplénica.
Las pinzas con las que se tiene sujetado al bazo, no se quitan, se dejan sosteniendo al bazo y se entregan a la enfermera circulante, se hace cuidadosa revisión del lecho esplénico, se colocan compresas húmedas, tibias para ayudar a la hemostasia, se buscan vasos supernumerarios y hay que resecarlos, se utiliza la misma técnica que con el vaso mayor. Si solo se ha hecho ESPLENECTOMIA se pasa el catgut cromado 2/0 ct-1 para peritonizar el lecho esplénico, se hace una cuidadosa revisión, se retiran todas las compresas se hace recuento y cierre de la cavidad por planos.
Si el bazo tiene un trauma pequeño se intenta suturar con catgut cromado 3/0 con sh, en este caso no hay que realizar disección ni reseccion de un vaso importante.
TORACOTOMIA
Consiste en la incisión quirúrgica de la cavidad torácica con el fin de abordar los órganos del tórax, especialmente los pulmones, el corazón y la aorta.
Puede ser anterior, posterior, anterior, lateral, combinada ya sea izquierda o derecha.
INDICACIONES: tratar lesiones de los pulmones, del corazón y de la aorta.
A. APERTURA:
- PASOS PRINCIPALES:
1. incisión de la piel
2. sección del TCS y de las capas musculares
3. abordaje del espacio intercostal (espacio entre 2 costillas)
4. apertura de la cavidad toráxica
B. CIERRE:
- PASOS PRINCIPALES:
1. colocación de puntos alrededor de las dos costillas que fueron separadas
2. aproximación de las costillas por medio de un aproximador costal
3. cierre de piel.
· ANESTESIA: general
· POSICIÓN: decúbito supino
· INSTRUMENTAL: equipo de tórax
· ELEMENTOS:
- sonda a tórax
- cable de elctrobisturi
- caucho de succión
- platón y riñonera
- aseptojeringa
- mangos de la lámpara cielitica
- paquete de ropa
- hiladilla
· SUTURAS:
- policot o algodón o, 2/0, y 3/0 precortada
- policot 2/0 sh
- seda 0 con aguja curva roma
- seda 0 sin aguja
- vicryl 3/0 sh (pulmones, bronquios, pleura mediastinica)
- vicryl 2/0 ct-1
- vicryl 0 ct-1 (periostio y músculo)
- vicryl o catgut cromado 2/0 ó 1/0 ct- 1 (puntos pericostales)
- monofilamento sintético 2/0 con aguja curva cortante (sonda)
- monofilamento 3/0 con aguja curva cortante (piel)
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
APERTURA:
Se coloca al paciente en posición lateral, el cirujano secciona la piel con mb4 h20 y divide el TCS y las capas musculares con bisturí profundo (parker) o electrobisturi.
Los vasos sanguíneos que se seccionan durante la incisión pueden cauterizarse o clampearse con p. hemostáticas y ligarse con una ligadura 2/0. El cirujano coloca un separador escapular de davidson por debajo del músculo del hombro, eleva la escapula e introduce su mano debajo de ella para poder contar las costillas. Una vez que se identifica el espacio intercostal adecuado para al incisión se aborda al cavidad pleural
Con el bisturí profundo (parker). La incisión intercostal se prolonga con tij. de metzembaum o con electrobisturi. Se utiliza electrocauterio para controlar la hemostasia del periostio.
Si se desea resecar una costilla, el cirujano incide el periostio a lo largo de su cara anterior, utilizando bisturí profundo o electrobisturi. Se emplea un elevador periostico o una legra de Alexander haight o doyen para desperiostizar la costilla.
El periostio se conserva ya que contiene vasos sanguíneos que nutren el hueso, y la herida cicatriza mas rápido si existe un buen aporte sanguíneo de todas las capas de tejido. El cirujano utiliza cizallas para costilla (normalmente cizallas costales de bethune) para liberar la costilla de sus puntos de fijación espinal y esternal, se reseca la totalidad de la costilla. El cirujano utiliza cizallas costales de sauerbruch para recortar los bordes agudos del muñón costal sobrante. Esto evita probable traumatismo del tejido circúndate por los bordes agudos del muñón costal sobrante y previene la ruptura de los guantes del cirujano durante la cirugía.
El cirujano cubre los bordes de la herida con compresas o con gasas estériles con el propósito de proteger los tejidos de excesiva presión ejercida por la hoja del separador de finochieto.
EL INSTRUMENTADOR DEBE proporcionar el tamaño adecuado del separador, para que el cirujano lo introduzca entre las costillas el separador se abre lentamente para evitar que se produzca una fractura costal o se lesione el tejido. La cavidad torácica se encuentra en este momento abierto.
CIERRE:
Una vez finalizado el procedimiento quirúrgico especifico y luego de insertar los tubos toráxicos, el cirujano coloca puntos pericostales alrededor de 2 costillas con vicryl o catgut cromado 1 ó 2/0 ct-1 y sostiene los extremos de cada sutura con p. hemostáticos (kelly) normalmente se requiere de 4 a 6 puntos de sutura de este tipo. Las costillas se aproximan por medio de un aproximador costal de Bailey. Luego con el aproximador costal colocado las suturas pericostales se atan.
El periostio entre las costillas puede aproximarse con una sutura continua de vicryl 1 ó 0 ct-1. el cirujano reaproxima entonces las distintas capas del músculo en forma individual, empleando para ello una sutura continua de vicryl o ct-1. el cirujano reaproxima posteriormente el TCS de manera similar pero sutura de tamaño mas pequeño vicryl 2/0 ct-1. La piel se sutura de la manera preferida por el cirujano con un monofilamento sintético 3/0 con aguja curva cortante.
La sonda a tórax se fija con un monofilamento 2/0 con aguja curva cortante.
NOTA: es importante llevar perforador manual, alambre, portaagujas de alambre y tijeras de alambre por si el cirujano decide sujetar de nuevo las costillas seccionadas, pero estos no se pasan a la mesa.
TORACOSTOMIA 
OBJETIVO: colocación de 1 ó mas tubos en la cavidad pleural.
INDICACIONES: con el propósito de extraer sangre (hemotórax), aire (neumotórax), pus (piotorax) y reestablecer así la función pulmonar.
· ANESTESIA: local, cuando va acompañado de toracotomia es general
(Local: xilocaina al 1 ó al 2% con epinefrina).
· POSICIÓN: semisentada, se puede hacer en la camilla de transporte.
· INSTRUMENTAL: de sonda a tórax o toracosentesis.
· ELEMENTOS:
- hb20
- tubo a tórax 28, 30, 32, 34 para adultos, en niños varia dependiendo de la edad, se encuentra del #14 al # 24.
- Sifón a tórax (frasco y tapa)
- Campos de mayo
- Jeringa de 10cc
- Agujas hipodérmicas #18 y 22
· SUTURA: monofilamento 0 ó 2/0 aguja curva cortante.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Se realiza asepsia, colocación de los campos, se pasa la jeringa con xilocaina para hacer la infiltración.
Con anterioridad se debe haber preparado el tubo a tórax, el sifón que debe de ir al frasco con solución salina; con un margen entre el caucho y la solución de mas o menos de1cm ½.
Se hace una incisión de 1cm ½ que incluye piel, tcs, fascia anterior y posterior de los músculos hasta llegar a costilla.
Luego se pasa una p. de rochester, para abrir espacio a nivel intercostal y la pleura, luego se pasa el tubo a tórax (en algunos casos se le abren mas huecos a consideración del cirujano).
Inmediatamente se fija el tubo con la sutura y se conecta al tubo que se encuentra en la tapa del frasco. Se tapa el frasco y se toma la precaución de que este seguro.
Se prepara una gasa en forma de ruana para la curación, esta debe fijarse con esparadrapo idealmente. Se limpia bien el paciente.
LOBECTOMÍA 
OBJETIVO: consiste en la extirpación de un lóbulo enfermo del pulmón.
INDICACIONES: comúnmente se realiza debido a la presencia de un carcinoma, una infección por fístulas o por trauma.
· POSICIÓN: lateral
· ANESTESIA: general
· INSTRUMENTAL, ELEMENTOS Y SUTURAS: los mismos que en la toracotomia.
· PASOS PRINCIPALES:
1. se realiza una toracotomia
2. se identifica el lóbulo enfermo
3. se disecan y se ligan las venas y las arterias que irrigan
el lóbulo
4. el bronquio se aísla, se secciona y se sutura.
5. se extrae uno de los lóbulos del pulmón.
6. se prueba la línea de sutura en busca de perdida de aire.
7. el muñón bronquial se cubre con pleura.
8. se colocan tubos toráxicos y se cierra el tórax.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Se practica una toracotomia con el lado afectado hacia arriba, de la manera anteriormente descrita, el cirujano examina detenidamente la totalidad del pulmón y el mediastino para asegurarse de que no exista diseminación de la enfermedad más allá de lo originalmente diagnosticado. Se identifica el lóbulo enfermo y se lo libera mediante disección del resto del pulmón utilizando para ello tij. De metzembaum y p. de disección largas sin garra.
Por lo general se necesitan instrumentos largos, por lo que el instrumentador los debe tener preparados. Todas las suturas que sean para ligarse a mano deben entregarse montadas en una p. de kelly.
El cirujano aísla todas las venas y arteria principales que nutren el lóbulo enfermo mediante disección aguda, utilizando tijeras de metzembaum y p. de disección largas sin garra, pueden emplearse pinzas pulmonares de duval para separar el pulmón y exponer los vasos y el bronquio.
Los vasos y el bronquio pueden rodearse con una hiladilla o cinta umbilical, o con una sutura precortada fuerte de seda (seda 0) para separarlos o controlar uno de los vasos. Esta seda puede cortar los vasos, para evitar esto se humedece la seda antes de pasarla al cirujano.
El cirujano clampea las venas y las arterias que suministran sangre al lóbulo enfermo utilizando clamps de schnidt y luego las secciona y liga con sutura de seda 2/0 s.a.
El cirujano secciona el bronquio con mb7 h15 (ocasionalmente antes de seccionarlo se coloca un clamp de bronquio), una vez seccionado el bronquio, el lóbulo pulmonar puede extraerse.
La aspiración es de suma importancia mientras el bronquio permanece abierto, pues debe evitarse que cualquier resto de sangre o líquido drene hacia el pulmón opuesto (sano).
Puede ser necesario que el instrumentador maneje la aspiración mientras los cirujanos se encargan de la sección y de la sutura bronquial.
El cirujano cierra el extremo abierto del bronquio remanente utilizando puntos separados de vicryl 3/0 con sh o con sutura mecánica como la auto suture Premium ta 55 (united status surgica corporation ct). El bronquio abierto debe serrarse lo más rápido posible para evitar la fuga de gases anestésicos hacia el medio ambiente, el derramamiento de sangre hacia el resto del pulmón y el neumotórax.
Después de que el cirujano cierre el bronquio, la línea de sutura se prueba en busca de perdida de aire de la manera descrita para una biopsia pulmonar (técnica siguiente).
Se coloca el tubo toráxico y el cirujano cierra la herida de la manera habitual descrita en la técnica anterior.
Se realiza la curación con micropore para ayudar a afrontar la herida luego se cubre con gasa la herida y se fija con micropore a piel, la gasa debe cubrirse totalmente.
BIOPSIA PULMONAR
OBJETIVO: es la extirpación se una pequeña porción de tejido pulmonar para su examen microscópico.
INDICACIONES: este procedimiento generalmente se practica para establecer el diagnostico de una enfermedad pulmonar.
· POSICIÓN: lateral
· POSICIÓN: lateral
· EQUIPO, ELEMENTOS, SUTURAS: los mismos que los de la toracotomía
· PASOS PRINCIPALES:
1. realización de una toracotomia
2. identificación del tejido pulmonar del que se va a extraer la biopsia
3. sección del tejido pulmonar y extracción del segmento del pulmón que
Debe biopsiarse.
4. sutura de los bordes cruentos del tejido pulmonar seccionado.
5. colocación de un tuvo toráxico y cierre de la herida.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Se efectúa una toracotomia de la manera anteriormente descrita (pag. 26), sin, embargo, la incisión que se requiere para una biopsia pulmonar es generalmente mas pequeña que la necesaria para una toracotomia clásica. Luego de que el cirujano abre el tórax, se examina el pulmón con una gasa húmeda para lograr la exposición del segmento pulmonar que debe biopsiarse. Durante la extirpación del segmento y para estabilizar el pulmón, se coloca una p. pulmonar de duval, el ayudante sostiene la pinza mientras el cirujano secciona el tejido pulmonar con hb 15 o con una sutura mecánica. El cirujano extrae el segmento del tejido pulmonar.
Los bordes cruentos (lo que queda del tejido después de la disección) del tejido seccionado se cierra con una sutura continua de vicryl 3/0 sh. El cirujano inspecciona cuidadosamente la línea de sutura en busca de pérdida de aire llenando la cavidad toraxica con solución fisiológica templada o tibia y solicitando al anestesista que insufle los pulmones (prueba de valsalva). La presencia de burbujas en la solución indica la perdida de aire a través de la línea de sutura. El cirujano o el ayudante aspira la solución y el cirujano coloca puntos adicionales de sutura en los lugares necesarios para ocluir las brechas existentes.
Si se deja que el aire escape hacia el interior del espacio pleural se producirá un aumento de la presión intrapulmonar, lo que causa colapso pulmonar, esta condición se denomina neumotórax, y se puede prevenir asegurándose de que la línea de sutura este herméticamente cerrado y colocando tubos toráxicos que drenen el aire y la sangre acumulados en el espacio pleural.
Una vez lograda la hemostasia, el cirujano coloca uno o más tubos toráxicos y cierra el tórax de la manera anteriormente descrita se limpia el paciente y se realiza una curación con esparadrapo.
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