lunes, 28 de abril de 2008

QUISTE TIROGLOSO


Son malformaciones congénitas derivadas del remanente dejadas por el tiroides en el descenso de la base de la lengua al cuello.
Remanente: canales, fístulas que quedan.

El objetivo de la cirugía e la reseccion del quiste tirogloso.

· POSICIÓN DEL PACIENTE: decúbito supino

· ANESTESIA: general

· INSTRUMENTAL: equipo de plastia

· ELEMENTOS:
- caucho de aspirar
- cable de electrobisturi
- dren de pen-rose pequeño o en cigarrillo
- h. de b. #15
- paquete de ropa

· SUTURAS:
- policot o algodón 3/0 o 4/0 s.a ó precortada
- vicryl 3/0 ó 4/0 con sh
- catgut simple 4/0 ó monofilamento sintético 4/0 ó 5/0 con aguja curva cortante. (para suturar subdermica de piel)


DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Se pasa b. mango 3 hoja #15 para hacer una incisión horizontal sobre el quiste, se hace hemostasia con p. mosquito o baby mosquito y electro o policot 3/0 ó 4/0 s.a.
Se pasan p. de allis pequeñas para tomar los bordes de piel que quedan hacia el quiste y poder movilizarlo.
Se pasan luego tijeras de metzembaum pulidas y p. de disección de addson con garra para empezar a desprender el quiste del cuello, en la medida que va apareciendo sangrado se van pasando p. mosquito para detenerlo, se coagula con electro, si el vaso es muy grande se liga con seda 3/0 ó 4/0 s. a.
Se pasan tij. Para desprender la parte del quiste adherida a la traquea, teniendo cuidado de no dañar la fascia pretraqueal, porque pude presentarse una traqueitis. Se asegura retirar todo el pedicuro del quiste.
Una vez desprendido el quiste se lava con solución salina, se hace muy buena hemostasia.
Se deja dren si el cirujano considera necesario, se pasa vicryl 3/0 ó 4/0 para aproximar tejidos y no dejar espacio muerto, se pasa sutura para piel y con esta misma se fija el dren si el cirujano considera necesario colocarlo. La sutura de piel (ethilon, dermalon, etc.) puede ser con puntos separados o subdermicas esta para evitar cicatriz. Finalmente se realiza la curación comprensiva para evitar hematoma.


NOTA: este es un procedimiento que solo se realiza en niños ya que la lesión es congénita.
En muy pocos casos el quiste se adhiere al hueso hioides, pero si llega a ocurrir, se pasa una gubia pulida para desprenderlo.

. TIROIDECTOMÍA SUBTOTAL

OBJETIVO: reseccion de uno o mas lóbulos de la tiroides

INDICACIONES:
- hipertiroidismo
- por CA
- por presentar nódulos fríos y solitarios en pacientes jóvenes
- por aumento del tamaño de la tiroides (hace compresión en la traquea)
- por inflamación como la enfermedad de Riedel y Hashimoto.

· ANESTESIA: general

· POSICIÓN: decúbito supino con una almohada en los hombros y el cuello hiperextendido, los brazos deben ir a lo largo del cuerpo.

· INSTRUMENTAL:
- equipo de tiroides
- p. de lahey, adder o allis
- sep. De deaver pequeño o richardson pequeño


· ELEMENTOS:
- paquete general
- caucho de succión
- cable de elctrobisturi
- aseptojeringa
- riñonera
- dren de pen-rose mediano
- gasas
- micropore
- hb 10 y 15

· SUTURAS:
- polycot ó algodón 2/0, 3/0 s.a
- polycot 2/0 con aguja
- vicryl 2/0 y 3/0 sh
- seda 2/0 y 3/0 s.a para ligaduras
- seda 2/0 aguja cortante (tomar los colgajos y fijarlos)
- seda 0 con aguja y sin aguja(demarcar la incisión)
- monofilamento sintético (ethilon) 4/0 con aguja curva cortante


DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Se pasa la seda 0 para demarcar la incisión.
Se pasa mb3 h10 para incidir piel y tcs con electrobisturi, se realiza hemostasia con p. mosquito y electro para vasos pequeños y ligadura sin montar para vasos grandes (algodón 2/0).
Luego se pasa el bisturí nuevamente para incidir el músculo cutáneo. Luego se pasan p. de adder, lahey o allis para tomar los bordes de la incisión con un espacio entre 1, 1/2 y 2cm entre pinza y pinza.
Para poder empezar a levantar los colgajos siempre se empieza por el superior, se pasa el bisturí para ir desprendiendo el músculo del resto de la anatomía del cuello.
Esta disección se puede hacer roma o cortante como el cuello es muy vascularizado hay que pasar continuamente pinzas hemostáticas (kelly) para ir tomando cuanto vaso se observe sangrando.
Una vez terminada la elaboración de los colgajos superior o inferior pasamos un punto con material de sutura que tenga aguja cortante (seda 2/0 con aguja cortante) para fijar los colgajos y mantenerlos sujetados ala parte superior del mentón o a los campos y en la parte inferior al borde del esternon y a los campos también.
Si no se hace esto se debe pasar los separadores de belkman addson para exponer y tener acceso directo a la glándula tiroides.
Si la tiroides es muy grande se debe seccionar los músculos pretiroideos, esternohioideo y esternotiroideo, estos se seccionaran por separado, se tomaran entre 2 p. de rochester o de kelly y se cortan con tij. de metzembaum y se realizan ligaduras (algodón 2/0) previas para evitar el sangrado.
Si no es necesario seccionar los músculos, se pasan 2 p. de kelly para tomar la fascia de los músculos pretiroideos en la línea ½ del cuello y se hace una incisión con bisturí o tij. de metzembaum a lo largo de esta línea, pues es el sitio mas avascular que hay en el cuello.
Se pasan p. de kelly para tomar los vasos sangrantes y luego se pasa ligadura de seda 3/0.
Se realiza disección roma para hacer disección roma entre la glándula tiroides y la fascia de los músculos.
Si encuentran la vena yugular muy adelante deben ligarla, se pasan 2 p. de cistico, tij de metzembaum y polycot 2/0 montada en una p. de kelly addson para ligar la vena yugular, en algunos casos se pasan puntos de transficcion de polycot 2/0 sh.
Se pasan luego sep. De deaver pequeños para colocar en la parte superior y empezar a buscar el paquete vascular, esto se hace con p. de cistico, en algunas ocasiones se hace triple pinzamiento, se secciona con tij de metzembaum y se ligadura triple, estas tres ligaduras montadas en p. de kelly addson.
Se pasan p. de disección sin garra para empezar a despegar la tiroides de la laringe.
Se continua la disección con p. de cistico para buscar la vena tiroidea media, se toma entre p. de cistico o kelly, se seccionan con tij. de metzembaum y se liga con polycot 2/0 montada en una p. de kelly.
Se continua desplazando el separador de deaver hacia abajo y se empieza a buscar la arteria tiroidea inferior y el nervio laringeo recurrente para no dañarlo o seccionarlo.
En este momento se cambian los separadores hacia abajo, para hacer una buena toma de la arteria tiroidea inferior, se pasan p. de cistico para tomarla y disecarla, se toma con triple pinzamiento, se secciona con tij. de metzembaum y se liga con polycot 2/0 montado en una p. de kelly addson.
Se pasan p. de kelly para tomar el resto de vasos menores, se seccionan con tij. de metzembaum y se ligan con polycot 3/0 montada.
Si solo es un lóbulo que se va a retirar se pasan p. de kelly para tomar a nivel del istmo, se pasa hb #15 para seccionarlo y nuevamente se pasan p. de kelly para tomar y ligar los vasos que queden sangrando. Se pasan puntos de vicryl 3/0 sh para pasar puntos de transficcion en el istmo o en la parte de la tiroides que halla quedado para poder retirar las pinzas.
Estos vasos se deben tomar con cuidado para no lesionarlos. Se retira la pieza quirúrgica.
Se hace una completa revisión de los vasos sangrantes, se ligan si es el caso, se retiran todos los coágulos y se sutura por planos con vicryl 3/0 sh.
SI ES UNA TIROIDECTOMÍA TOTAL se realizan los mismos pasaos para retirar el lóbulo del otro lado sin seccionar el tiroides. Se retira en un solo bloque.
Se hace un lavado exhaustivo con solución salina, se pasa vicryl 3/0 ó en el caso que el cirujano lo prefiera vicryl 2/0 para seccionar los músculos pretiroideos que se han seccionado, si no se secciona los músculos no es necesario abrir la sutura de vicryl.
Se pasa el dren de pen-rose mediano para sacar por contraabertura o por la misma incisión, se hace revisión, conteo de gasa si se justifica, y se pasa el vicryl 3/0 para suturar la fascia de los músculos en la línea media, se hace nuevamente revisión de la hemostasia, con esta misma sutura se afronta el músculo platisma del cuelo, finalmente se afronta piel como ya se describió y finalmente la curación.


. PAROTIDECTOMIA



Procedimiento quirúrgico que consiste en resecar la glándula parótida.

· ANESTESIA: general, sin relajante muscular o de poca duración, para mirar el estimulo de nervio.

· POSICIÓN: decúbito supino con la cabeza lateralizada hacia el lado opuesto de la lesión. La cabeza y el cuello se colocan en extensión ligera.

· ASEPSIA DEL PACIENTE: se lava el lado de la cara que esta comprometida hasta la mitad del esternon, en el pabellón auricular y en el oído se coloca un tamponcito de algodón, se lava hasta un poco mas abajo del hombre, si es necesario se rasura un poco el cuello cabelludo.

· VESTIDA DEL PACIENTE: se colocan 4 pañuelos demarcando el área quirúrgico, los cuales se fijan con p. de campo, luego el campo fenestrado con la abertura sobre el campo operatorio y sabana sobre el resto del cuerpo.

· INSTRUMENTAL:
- tiroides
- plástico básico o vaciamiento de cuello

· ACCESORIOS:
- sep. De senn
- estimulador de nervio
- tij. de metzembaum pulida
- pinza ligaclips
- p. de mixter pulida

· ELEMENTOS:
- ligaclips
- dren de pen-rose o hemovac 1/8
- hb 10 y 15
- torundas
- azul de metileno
- aplicadores
- jeringa de 3cc
- aguja hipodérmica #18
- hiladillas o vesellops
- electrobisturi
- microscopio

· SUTURAS:
- seda 2/0 sc-26
- vicryl 3/o sh ó 4/0 rb-1
- ethilon 4/0 a.c.c.
- algodón 2/0 y 3/0 s.a
- prolene 6/0 (si es necesario para el nervio)

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

Ø se demarca la incisión con azul de metileno.
Ø Se inicia realizando una incisión en el surco preauricular o por detrás del trago, se lleva hacia atrás sobre la punta de la mastoides y luego se barre en direccion anteroinferior en el cuello con b3 h10.
Ø Se puede inyectar un agente vasoconstrictor para lograr la hemostasia, teniendo cuidado en evitar la inyección profunda y el riesgo de parálisis del nervio facial.
Ø Se eleva el colgajo cutáneo en el plano de la fascia superficial de la parotida mediante disección cortante con tij. de metzembaum pulidas y p. de disección con garra.
Ø Cuando se diseca el colgajo hacia delante, hay que tener cuidado en evitar las ramas periféricas del nervio cuando salen de la glándula.
Ø Los vasos sanguíneos suelen ser pequeños y se cauterizan con electro.
Ø Se eleva este colgajo para mejorar la visualización con ganchos de piel o senn.
Ø Una vez levantada hasta el borde anterior de la glándula, se sutura en la piel en la parte anterior con una seda 2/0 con aguja cortante.
Ø Hay que tener cuidado de no hacer un colgajo muy delgado por que puede haber necrosis cutáneo, así mismo muy grueso porque puede arriesgar las ramas periféricas del nervio a su salida de la glándula por delante y a su paso cerca a la superficie de la piel.
Ø Los vasos del colgajo y el borde posterior de la glándula pueden cauterizarse, en tanto que cualquiera que se encuentre cerca de las ramas periféricas del nervio deben ligarse con algodón 2/0 ó 3/0.
Ø A continuación se eleva el borde posterior de la incisión con tij. de metzembaum pulida y p. de disección con garra y se sutura a la piel de atrás con seda 2/0 con aguja cortante, exponiéndose así la totalidad de la glándula.
Ø Ya se procede a la búsqueda del nervio facial. La identificación satisfactoria y rápida del tronco principal depende de la familiaridad de los reparos anatómicos importantes y de la exposición amplia.
Ø Se diseca la cola de la glándula parotida liberándola del músculo esternocleidomastoideo, la punta de la mastoides y el cartílago auricular (cartílago señalador) mediante disección roma cortante con tij. de metzembaum y p. de disección sin garra.
Ø El tronco principal del nervio facial se halla aproximadamente a 1cm de profundidad de este cartílago. Se puede utilizar un estimulador nervioso para confirmar el nervio pero se debe utilizar de forma discontinua para evitar la fatiga.
Ø Una vez identificado el tronco nervioso, se sigue hacia la periferia las ramas individuales y se separa el tumor con la glándula parotida del nervio. Si no se puede localizar el tronco principal, se debe hallar una de sus ramas periféricas y se la sigue en direccion retrograda hasta el tronco principal. Todas estas disecciones se realizan con p. de kelly o mosquito y tij. de metzembaum.
Ø Cuando se ha completado la disección, se debe estimular el tronco nervioso para confirmar la función normal de todas las ramas.
Ø Otros cirujanos prefieren exponer el nervio comenzando a disecarlo cerca de la superficie de la glándula, abriendo unas p. de kelly en la direccion del nervio. En esta forma se libera cada rama individual y así mismo el conducto parotideo que se pinzan con kelly rectas, se cortan con tij. de metzembaum o bisturí frió y se ligan con algodón 2/0 ó 3/0
Ø La separación con unas p. de kelly es una forma perfectamente segura para disecar el tejido adiposo que rodea a la parotida sin dañar el nervio facial. Puede aislarse y comprimirse con suavidad una banda del tejido para confirmar la ausencia de una rama del nervio, después de lo cual el ayudante puede cortar el tejido con tij. de metzembaum.
Ø Se diseca alrededor de toda la periferia de la glándula hasta que se libera y se identifica cada rama individual del nervio.
Ø La disección en las áreas superior y posterior siempre se acompaña de mayor hemorragia por las múltiples ramas de la arteria temporal superficial que penetra a la glándula en su sitio. Suele intentarse conservar la arteria, aunque la vena por lo general se ligan con algodón 2/0.
Ø La identificación y el corte del conducto parotideo al inicio de la operación permite movilizar con rapidez la parte anterior de la glándula. Con frecuencia una rama bucal del nervio facial corre adyacente al conducto y hay que separarla cuidadosamente de el.
Ø A medida que se mueve la glándula, hay que tener cuidado para no hacer tensión en el tumor tirando o retrayendo los instrumentos colocados en la glándula como una pinza de campo o de allix.
Ø Si el tumor se localiza en la porción superficial de la glándula, el nervio facial se encuentra sobre la fascia del músculo masetero después de quitar esta porción de la parotida. Cuando el tumor se localiza en la porción profunda de la glándula, el nervio facial se encuentra en arco sobre la parte superior del tumor después de haber quitado el lóbulo superficial, el nervio debe desprenderse con cuidado del tumor y este sacarse de la fosa.
Ø Se revisa hemostasia, se comprueba que no haya tejido glandular, se retira toda la sangre que haya cerca del nervio, ya que un coagulo sanguíneo cercano al mismo producirá edema y perdida temporal de la función.
Ø La herida quirúrgica se cierra en 2 planos: tejido celular subcutáneo con vicryl 3/0 sh ó 4/0 rb-1 y piel con ethilon 4/0 sc-24, se exterioriza un dren de pen-rose de 1cm o un hemovac de 1/8 y se fija con seda 2/0 con aguja cortante.
Ø Se coloca un aposito y microporo.