- GASTROSTOMIA
- PANCREÁTICO YEYUNOSTOMIA U OPERACIÓN DE WHIPLE
- HERNIORRAFIA EN HIATO ESOFÁGICA
- HERNIORRAFIA UMBILICAL
- APENDICETOMÍA
- VASCULAR PERIFÉRICO
- EMBELECTOMIA FEMORAL O TROMBECTOMIA FEMORAL
- BYPASS FEMOROPOPLITEO
- EXTRACCIÓN DE LA VENA SAFENA
- ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA
- RESECCION DE ANEURISMA AORTOABDOMINAL CON BYPASS AORTOBIFEMORAL O AORTOILIACO
- SAFENOVARICECTOMIA
- FÍSTULA ARTERIOVENOSA
- MASTECTOMIA
- MASTECTOMIA SIMPLE
- EXTIRPACIÓN DE UN TUMOR MALIGNO O CUADRANTECTOMIA EN MAMA
GASTROSTOMIA
Es el establecimiento de un orificio temporal o permanente en el estomago que puede estar indicada para una descompresión gastrointestinal o para proporcionar alimentos por periodos prolongados cuando la alimentación no puede proporcionarse por otros medios.
La sonda de gastrostomia elimina el peligro de aspiración que presenta con el uso de una sonda nasogastrica; con frecuencia el pacienta esta muy debilitado para tolerar una operación mayor o tiene un tumor esofágico inoperable o un traumatismo orofaringeo.
Se puede introducir sonda de foley, mellecot, prezzer o en hongo.
OBJETIVO: este procedimiento se realiza cuando el paciente es incapaz de ingerir alimentos en forma habitual debido a la presencia de una estenosis o una lesión esofágica. Un trauma orofaringeo también es indicación.
· POSICIÓN: decúbito supino
· INSTRUMENTAL: equipo de hernia o mediano
· ELEMENTOS:
- sonda de foley
- jeringa de 10cc
- cable de electrobisturi
- paquete de ropa
- aseptojeringa o pera
- mango de la cielitica
- Riñonera
- hb 15, 20
· SUTURAS:
- polycot 3/0 s.a
- polycot 3/0 sh
- vicryl 2/0 ct-1 ó sh
- seda 3/0
- vicryl 0 ct-1
- monofilamento sintético 3/0 con aguja curva cortante.
· PASOS PRINCIPALES:
1. apertura abdominal
2. incisión gástrica
3. colocación del tubo de alimentación dentro del estomago y fijación de este
4. cierre de la incisión
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
El cirujano ingresa a la cavidad abdominal a través de una pequeña incisión mediana o paramediana supraumbilical izquierda. Luego identifica y toma el estomago con p. de babcock o de allis, y la tracciona hasta ponerla en contacto con la herida.
El ayudante separa los bordes de la incisión abdominal con sep. De farabeauf o de deaver pequeño. El cirujano realiza una jareta con polycot 3/0 sh sobre el sitio de la pared gástrica en que se colocara el tubo de alimentación. Posteriormente se realiza con b7 ó 3 h15 ó con electrobisturi una incisión en el centro de la jareta. El instrumentador debe de estar preparado para aspirar el contenido gástrico tan pronto como se realiza la incisión. Una vez realizada la incisión el tubo de alimentación se coloca a través de esta (sonda de folley) y se anuda a la jareta alrededor. Antes de cerrar el abdomen, el cirujano puede suturar el tubo al peritoneo para fijarlo en su lugar con Vicryl 2/0 sh ó ct-1. el balón de la sonda se infla con solución salina embazada en una jeringa de 10cc.
La herida se cierra en la forma habitual.
Fascia vicryl 0 ct-1, piel con monofilamento 3/0 aguja curva cortante.
El dren se puede abocar por la misma herida o sacarlo por contraabertura.
PANCREÁTICO YEYUNOSTOMIA U OPERACIÓN DE WHIPLE
DEFINICIÓN: comprende la reseccion del estomago, el duodeno, la cabeza del páncreas y el colédoco. Luego se reestablece la continuidad intestinal. Este procedimiento radical se practica para el tratamiento de cáncer de páncreas.
En esta cirugía se realizan los siguientes procedimientos:
Ø colecistectomias
Ø hemigastrectomia
Ø vagotomia
Ø reseccion de la cabeza del páncreas
Ø reseccion del duodeno
· POSICIÓN: decúbito supino
· ANESTESIA: general
· INSTRUMENTAL:
- equipo general
- clamps intestinales
- equipo de vías biliares
- instrumental fino (equipo vascular tusteno)
- sep. de deaver ancho
· ELEMENTOS:
- paquete de ropa
- cable de electrobisturi
- caucho de aspirar
- mango de la lámpara de cielitica
- dren de pen-rose
- hiladillas
- gasas
- aseptojeringa
- riñonera
- suero tibio
- sonda de folley 22 para realizar el dren de summ (a la de la sonda de folley se le abren mas huecos, esta va dentro del dren de pen-rose, y se fija con un hilo de polycot 2/0.
- Sonda de nelaton.
- Hb 15 y 20
· SUTURAS:
- polycot 2/0, 3/0 sh y sin aguja
- vicryl 3/0 sh, 4/0 rb-1 y 5/0 rb-1
- seda 3/0 sh y 4/0 sh ó rb-1
- seda 2/0 ó monofilamento sintético 2/0 para fijar el dren.
- Vicryl 0 ct-1 fascia
- Catgut cromado 2/0 ct-1 por si el cirujano decide peritonizar.
- Monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante para piel.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Incisión mediana supra e infraumbilical con b4 h20. Pasos para entrar igual que en las laparotomías anteriores ya descritas.
Evaluación de la cavidad abdominal con ayuda de la valva del separador de balfour.
Si la vesícula esta a tensión es decir, llena de liquido, se realiza una jareta con polycot 2/0 sh, se pasa el trocar d oshner montado en el caucho de succión, para colocarlo en el centro de la jareta y poder realizar la descompresión de la vesícula.
Una vez extraído el líquido, se recibe el trocar de oshner en una gasa y se coloca en el extremo de la mesa de reserva porque se considera contaminado.
El cirujano inmediatamente ajusta la jareta para evitar la contaminación de la cavidad.
Este mismo procedimiento se pude realizar de una forma mas sencilla con una aguja hipodérmica #18 se coloca en la vesícula y se conecta el aspirador a la aguja.
Luego se pasa una p. d rochester para tomar los ligamentos falciformes, seccionarlos con tij. de metzembaum y ligarlos con seda 2/0. se pasa la tij. de metzembaum para seccionar el ligamento frenohepatico, si sangra se hace hemostasia pasando una p. De kelly y ligadura con polycot 2/0.
Se pasa una compresa o una gasa húmeda doblada por la mitad para colocar sobre la vesícula que se ha desprendido del ángulo hepático del colon, se diseca por todos los lados del asa de la porción duodenal; se pasa un dren en cigarrillo para repararlo.
Se pasa la tij. de metzembaum y la p. de disección sin garra o disección rusa para seccionar todo el tejido avascular que hay entre el páncreas y el mesocolon transverso, con el páncreas descubierto se pasan p. de kelly addson para tomar los vasos tributarios pancreáticos de la arteria mesentérica superior, se pasan tij. de metzembaum para seccionarlo y ligadura 3/0. se pasan p. de cistico para tomar la arteria gastroduodenal, tij. de metzembaum para seccionarla y ligadura con seda 0 montada en una p. de kelly addson.
Teniendo liberado el antro gástrico se pasan puntos con seda 3/0 sh para colocar reparos en el borde del estomago, luego se pasan clamps de payr pequeños para colocar del lado de la pieza que sale; y clamp de doyen curvo en la parte proximal del estomago. Pasamos b4 h20 para seccionar el estomago, inmediatamente después se pasa una compresa para proteger el estomago que nos queda y en lo posible otra para proteger la parte de la pieza que sale; esto para evitar contaminación de la cavidad.
Luego se pasa el dren de pen-rose mediano para pasar debajo del páncreas para repararlo, seccionarlo y poder hacer la disección, se pasan p. de rochester curvas o clamps vasculares para tomar el páncreas.
Luego se pasa el b3 h15 para seccionar el páncreas, se debe tener precaución con la vena porta para evitar lesionarla.
Se pasan p. de cistico para tomar el resto de mesenterio de la parte posterior hasta llegar al yeyuno, se pasan tij. d metzembaum para seccionar y ligadura con polycot 2/0 montada en una p. de kelly addson.
Teniendo la pieza completamente seccionada se pasan clamps en bayoneta o rectos para tomar el yeyuno se secciona con b4 h20 el intestino, luego se pasan p. de cistico para tomar el colédoco y tijera de metzembaum para seccionar.
Se prepara el instrumental fino para hacer la anastomosis colédoco-yeyuno, esta es la primera anastomosis que se hace, se pasa vicryl 4/0 rb-1 para realizar la primera línea de sutura, luego se pasa seda 4/0 rb-1 para realizar la segunda línea de sutura, muchos cirujanos antes de realizar la sutura, colocan reparos con seda 4/0 rb-1.
Luego se pasa el b3 h15 para hacer la incisión del yeyuno, del tamaño de la boca del colédoco, se termina de fijar con sutura, el cirujano por precaución deja un catéter de silastick nelaton 14 para pasarlo por el colédoco, esta va hasta el yeyuno y sale por contraabertura.
Se pasa vicryl 3/0 sh para fijar el yeyuno al lecho que a quedado de la vesícula, luego se pasa a realizar la anastomosis del yeyuno con el páncreas.
PANCREATICOYEYUNOSTOMIA: hay 2 formas de realizarla.
1. canalizando el conducto de Wilson con una sonda nelaton 6 u 8, se pasaran puntos de reparo, tomando la boca de Wilson y el yeyuno, se pasa una sutura fina vicryl 4/0 ó 5/0 rb-1 para realizar la primera línea de sutura, inmediatamente se pasa seda 3/0 para suturar, tomando el borde del páncreas y del yeyuno, con anterioridad se debe de haber realizado minuciosa hemostasia o los vasos pancreáticos que hayan quedado libres.
Hay que recordar que el páncreas es un órgano con mucha irrigación. Terminada la fijación del páncreas al yeyuno, se pasa a realizar la gastroenteroanastomosis, se deja una boca de 6 a 10cm se realiza en 2 planos con sutura vicryl 3/0 sh.
Con todos estos procedimientos hay que realizar vagotomia, se realiza bien la anastomosis para evitar fístulas, se limpia la cavidad, se retiran las compresas, se cierra por planos, se hace recuento de gasas y compresas si se utilizaron.
Se realiza una adecuada curación, los drenes que se dejen se deben fijar. Por lo general además de la sonda de nelaton, dejan dren de summ.
HERNIORRAFIA EN HIATO ESOFÁGICA
La parte abdominal del esófago y una porción del estomago se desliza a través del hiato esofágico hacia la cavidad torácica cuando la presión intraabdominal rebasa del tórax. Si bien el trastorno es bastante frecuente, y se llama hernia hiatal o diafragmática, la operación esta indicada cuando la esofagitis consecuente causa ulceración, hemorragia, estenosis y síntomas de pecho y espalda. La esofagitis por reflujo y la insuficiencia del esfínter son otras causas que requieren operación.
La aproximación abdominal para corregir el problema se hace a través de una incisión de la línea media o subcostal izquierda.
La visualización de la zona hiatal es difícil, por lo que quizás se se extienda la incisión sobre la parte inferior de la caja torácica. Se pon al paciente en ligera posición de trendelenburg. Los órganos y estructuras vitales se protegen con cintas húmedas y se retraen con suavidad para exponer el hiato.
Se necesitan pinzas o clamps de mango largo. Después de la movilización, el hiato se estrecha con sutura estrecha con suturas gruesas y el fondo del estomago se fija contra el diafragma para evitar la herniacion recurrente y el reflujo gastroesofagico. La prevención del reflujo es uno de los objetivos principales de la operación pues es la causa de la esofagitis previa. el alargamiento de la porción intraabdominal del esófago y el aumento de la presión en el esfínter esofágico inferior ayudan también a controlar el reflujo. Este aumento de presión se logra al rodear la unión que se conoce con el nombre de FUNDOAPLICATURA DE NISSEN.
El fondo del estomago actúa como una estructura valvular para crear presión en torno del esófago distal, y por tanto, disminuye el reflujo.
Como una alternativa de fundoaplicatura, algunos cirujanos introducen una prótesis tipo collar antirreflujo alrededor del esófago, justo por arriba de la unión gastroesofagica.
OBJETIVO: es la reparación del defecto en la membrana frenoesofagica que esta ubicada entre el esófago y el estomago a nivel del diafragma.
ANESTESIA: general
POSICIÓN: decúbito supino, con una almohada por debajo del diafragma
(Ligeramente trendelenburg).
INSTRUMENTAL:
equipo general
p. de cistico y kelly addson accesorias
tij. de metzembaum, p. de disección sin garra y portaagujas largos.
ELEMENTOS:
cable de electrobisturi
caucho de aspirar
dren de pen-rose mediano
h de b20, 15 en niños.
Mango de lámpara cielitica
SUTURAS:
ethibond, nurolon ó mersilene 0 ct-1 en el caso que no haya seda 0 para fijar los pilares.
Polycot 3/0, 2/0 s.a
Vicryl 0 ct-1
Monofilamento sintético aguja curva cortante para piel.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Incisión mediana supraumbilical, (en pacientes obesos deben extenderse por debajo del ombligo). La revisión que se hacen es muy escasa.
Se pasa tijera de metzembaum y p. de rochester para tomar el ligamento triangular y seccionarlo con tijera de metzembaum y luego se pasa polycot 3/0 montada, algunos cirujanos no hacen ligadura.
Luego se pasan compresas abdominales medio húmedas para rechazar hacia la línea media el lóbulo izquierdo del hígado y la valva ancha de deaver o una valva maleable para mantener la separación del hígado, se pasa otra compresa abdominal media húmeda para proteger y rechazar el estomago y el colon, luego una valva maleable ancha para mantener una separación constante.
Se pasan luego tijera de metzembaum y la p. de disección larga sin garra paras incidir el peritoneo que cubre el esófago y poderlo así movilizarlo para la parte posterior, se hace con disección roma, que puede ser con una compresa y torundas montadas en una p. de rochester recta, se pasa una p. de cistico larga para pasar por debajo del esófago y se pasa el dren montado en una p. de kelly addson, para poder reparar y traccionar el esófago. Se pasa p. de cistico larga para tomar y reparar el ligamento gastro hepático, se pasa tijera de metzembaum para seccionarlo y ligadura con seda 2/0montada en una p. de kelly addson. Si queda sangrando se debe pasar transficciones con seda 2/0 sh.
Se tracciona el esófago, se pasa una valva de deaver angosta para pasar por detrás del esófago y poder exponer el hiato esofágico, se pasan p. de allis largas y buenas para tomar los bordes del hiato, se pasa la sutura elegida por el cirujano ya sea ethibon ó nurolon 0 ct-1 se pasan mas o menos 4 ó 5 puntos que se dejan reparados largos y al final se anudan 4 ó 5 puntos una sutura por nudo, esto por la profundidad donde se esta trabajando.
Cuando el cirujano va a anudar el anestesiólogo debe pasar una sonda gruesa para medir el esófago y así calcular el paso de los alimentos después del anudado, la medida que queda es del tamaño del dedo indice del cirujano. Para mas seguridad el cirujano pasa a hacer la fundoaplicatura, entonces se pasan p. de babcock largas para poder rodear el esófago con el tejido del fondo gástrico.
Se pasan varios puntos de seda 2/0 sh para tomar la pared del esófago varias veces y se anuda, se harán aproximadamente 5 ó 7 puntos para poder movilizar el estomago y que no quede a tensión. El cirujano debe seccionar algunos vasos cortos del estomago, son los de la curvatura mayor, se deben seccionar lo mas cerca posible del estomago para evitar lesionar el bazo, entonces se pasan p. de kelly o rochester pequeñas y ligadura con seda 2/0 ó 3/0.
Se revisa el sangrado, se retira el dren, se lava con solución salina tibia, se retiran las compresas, se hace recuento y se cierra por planos.
Nota: cuando las heridas diafragmáticas son viejas se deben de hacer por vía torácica.
HERNIORRAFIA UMBILICAL
DEFINICIÓN: defecto congénito porque no se ha cerrado el anillo o porque queda como una lesión iatrogénica posquirúrgica.
También se puede presentar por debilitamiento de las fascias en la unión de la línea media.
INDICACIONES: cuando se refiere a una umbilical por pequeña que sea, debe operarse.
· POSICIÓN: decúbito supino
· ANESTESIA: regional o general (en niños regional)
· INSTRUMENTAL: equipo de plastia o pequeña cirugía para hernias pequeñas ya sea para adulto o para niños.
· ELEMENTOS:
- paquete de ropa
- aseptojeringa
- electrobisturi
- gasas
- hb 15, 10
· SUTURAS:
- ethibond 0 ct-1 ó ct-2
- polycot 3/0 precortada, para ligadura del medo si esta involucrada dentro del saco herniario.
- Monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante en adultos y en niños (ya que en esta zona la piel es muy dura).
Para la herniorrafia umbilical en niños el instrumental y elementos es igual
SUTURAS: ethibond 2/0 ct-2
Catgut simple 3/0 esta sutura se utiliza para fijar el ombligo ya que este
Siempre debe fijarse.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Se hace una incisión alrededor del ombligo como al cirujano mejor le parezca, se pasan p. de allis para tomar los bordes de la incisión y poder traccionarla. Luego se pasan tij. de metzembaum y disección sin garra para continuar la incisión, hasta llegar al anillo.
Luego se pasan unas p. de rochester o p. de kelly para pasarla por detrás de la fijación del ombligo y poder rodear totalmente el anillo.
Se pasa el bisturí para incidir o desprender el anillo de la piel, inmediatamente se pasan p. de kelly, a medida que se va desprendiendo se colocan p. de kelly para evitar que el anillo se pierda.
Luego se pasan p. de kelly para tomar el saco herniario si aun a quedado visible.
Con torundas tipo maní se completa la disección del saco herniario, con la p. de disección sin garra se rechaza y se devuelve el saco y su contenido a la cavidad abdominal, se pasa el ethibon para reparar la fascia, se pasa un punto y se repara el hilo en su extremo con p. de kelly, hasta que se tome todo el saco herniario, luego se anuda, se pasa un punto de ethibond ó de catgut simple para fijar el ombligo y finalmente se pasa ethibon para fijar y aproximar piel.
Si es necesario retira parte del epiplón que estaba contenido en el saco, se tomara con p. de kelly y se ligan con polycot 3/0, de acuerdo con los hallazgos que se encuentren.
NOTA: en esta cirugía es muy importante preparar Manis o torundas.
APENDICETOMÍA
OBJETIVO: extirpación del apéndice cecal.
INDICACIONES: inflamación (apendicitis aguda), cuando se opera por ca ginecológica, se realiza vaciamiento ganglionar, en este caso la apendicetomía como tratamiento profiláctico.
· ANESTESIA: general
· POSICIÓN: decúbito supino
· INSTRUMENTAL:
- equipo de hernia o mediano
- sep. d deaver pequeño
· ELEMENTOS:
- paquete de ropa
- cable de electrobisturi
- caucho de aspirar
- mango de lámpara cielitica
- micropore estéril
- gasas
- riñonera
- suero tibio
- pera o aseptojeringa
- hb 20, 15
· SUTURAS:
- polycot 2/0 precortada y sh
- vicryl 2/0 sh
- vicryl 0 ct-1
- monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Se practica una incisión en el cuadrante abdominal inferior derecho, sobre el punto MC burney con bisturí m4 h15, se continua la incisión del tcs con el electrobisturi, hasta visualizar la aponeurosis, se pasa el bisturí m3 h15 para incidir la aponeurosis del músculo, se pasan los separadores d farabeauf para visualizar mejor la fascia, luego se pasan las tij. de metzembaum para continuar la incisión hacia los dos lados de la fascia.
Las fibras del músculo se divulsionan, pasando primero una p. de kelly para abrirlo y luego con los separadores de farabeauf se continua la divulsión.
Algunos cirujanos no divulsionan las fibras del músculo, sino que los separa con el separador de farabeauf hacia la línea media. Esto quiere decir que se van bien laterales.
Se pasan 2 p. de kelly para tomar la boca posterior de los oblicuos y el transverso. Luego se pasan p. de kelly para tomar el peritoneo y luego con el b 3 h15 se incide el peritoneo. En este momento se debe tener listo el aspirador para aspirar el contenido peritoneal y no contaminar la pared, sobre todo cuando el apéndice esta perforado.
Se pasan las tij. de metzembaum para continuar la incisión, luego se reacomodan los separadores de farabeauf, el cirujano hará la exploración digital tratando de buscar el ciego para poder llevarlo hacia la superficie y no maltratar al apéndice, se pasan 2 compresas medio húmedas con la p. rusa presentando solo las puntas, para aislar la pared y no contaminarla.
Se pasan las p. de babcock para tomar el apéndice y mantenerlo traccionado hacia arriba, hacia el techo. Si se dificulta la presentación del campo quirúrgico se pasan la valva de deaver.
Se pasan p. de kelly para tomar el meso del apéndice, se pasa tij. de metzembaum para seccionarlo y ligadura con polycot 2/0 montada en una p. de kelly son mas o menos 3 ó 4 tomas, se debe liberar el apéndice hasta la base, luego se pasa una p. de kelly para marcar el sitio donde va el apéndice, luego e pasa transficcion con polycot 2/0 sh (también se puede pasar ligadura 2/0 montada en una p. de kelly) esto se decide a gusto del cirujano.
Se pasa el bm3 h15 impregnado en isodine solución para seccionar. Seccionado el apéndice se pasa una compresa para que sobre ella nos coloque el cirujano el apéndice, junto con las pinzas que la están sosteniendo y el bisturí. Esta compresa se coloca en el lado izquierdo de la mesa de reserva. El apéndice se le entrega a la enfermera circulante para enviarlo a patología.
Se retiran las gasas, se retiran los separadores y se cierran los planos: fascia anterior y posterior del músculo con vicryl 0 ct-1, piel con monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante.
NOTAS: si el apéndice esta perforado se debe lavar muy bien la cavidad con suero tibio, en algunos casos se realiza laparotomía para este procedimiento se deben pedir el instrumental y las suturas indicadas.
- Cuando el apéndice esta retrocecal y no se puede retirar del ciego, hay que trabajar con hemostáticas largas como las p. de cistico o de kelly addson.
- en niños se lleva instrumental infantil y suturas de menor calibre.
VASCULAR PERIFÉRICO
Abarca intervenciones quirúrgicas de venas y arterias ya sea por enfermedades y por traumas. Muchos de los procedimientos quirúrgicos del sistema vascular se efectúan para tratar enfermedades arterioescleroticas y tromboticas. En muchos casos el vaso enfermo es reemplazado por un injerto ya sea autólogo o heterologo (bypass).
En algunos casos para tratar el vaso enfermo se realiza una ENDARTERECTOMIA, que consiste en retirar la placa arterioesclerotica o placa de ateroma.
Estos procedimientos se efectúan en el menor tiempo posible, especialmente cuando los vasos principales se clampean en forma transitoria.
Para cualquier cirugía vascular los elementos que se preparan SON LOS MISMOS, solo de acuerdo al sitio varían en forma y tamaño.
· POSICIÓN DEL PACIENTE: decúbito supino con algunas modificaciones de acuerdo a la cirugía que se vaya a realizar.
· ANESTESIA: puede ser regional o general de acuerdo al sitio de trabajo
· INSTRUMENTAL:
- instrumental de tiroides o de vaciamiento de cuello
- Instrumental vascular periférico
- Instrumental de tusteno
- Sep. de deaver pequeño
- Sep. de cushing o vena si el instrumental de tiroide no lo trae.
· ELEMENTOS:
- Vesell loops o hiladilla de teflón
- Sonda de nelaton 6 ó 8 (reparo pinzas)
- Heparina 1cm en 100cm de solución salina
- Riñonera
- Catéteres de fogarty:
Ø #1 y 2 coronarias.
Ø # 3 radial, tibial y poplítea en pacientes con estas venas delgadas.
Ø #4 tibial, femoral, subclavia y en algunos casos la arteria axilar, carótida.
Ø #5 arteria femoral.
Ø #6 iliacas
Ø #7 en adelante para la aorta.
NOTA: (estos catéteres se pasan solo a la mesa cuando los requiera el cirujano, así se establese el numero indicado al pasar).
- injerto, si van a colocar injerto sintetizo en vasos arteriales periféricos, se utilizan por lo general un diámetro 6.
- Jeringa de 20cc, 3cc o jeringa de insulina.
- Venocath #21
- Aseptojeringa
- Cable de electrobisturi
- Caucho de aspirar es indispensables en procedimientos de vasos arteriales y venosos.
- Cánula de aspirar de frazier o yankauert plástica (es mas delicado)
- Paquete d ropa
- Hb #20 (piel)
- Hb #15 (disección de músculo y para seccionar algunas ramas tributarias perforantes o colaterales que se vayan a ligar.
- Hb #11 (para realizar la arteriotomia).
· SUTURAS:
- polycot 3/0 s.a (ligadura vasos pequeños)
- polycot 3/0 sh (transficciones)
- polycot 2/0 s.a (ligaduras de vasos mas grandes)
- seda 0 idealmente s.a (ligadura vasos arteriales o venosos grandes, en algunos casos cumplen la función de hiladillas, se colocan para separar un vaso que se va a preservar.
- Prolene 4/0 (suturar vasos iliacos)
- Prolene 5/0 (suturar vasos femorales, axilares, subclavios, carótida).
- Prolene 6/0 (suturar vasos tibiales, poplíteos y en algunos casos subclavia, carótida).
- Prolene 7/0 (arteria tibial anterior y posterior y poplítea)
- Monofilamento sintético 9/0 ó 10/0 aguja roma (arteria radial y arterias periféricas de colgajos vascularizados).
- Vicryl 2/0 y 3/0 sh (músculo)
- Monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante (piel, si es cuello se pasa un calibre 4/0).
- Monofilamento sintético 2/0 aguja curva cortante (para fijar dren en caso que dejen).
EMBELECTOMIA FEMORAL O TROMBECTOMIA FEMORAL
DEFINICIÓN: embolectomia femoral o extracción de un coagulo del interior del sistema, en este caso femoropopliteo.
Un embolo se puede formar por trauma o enfermedad del sistema cardiovascular como lo son:
- arterioesclerosis
- alteración del ritmo cardiaco
- cáncer de pulmón o de mama
- anticuerpos antifosfolipidos
· INSTRUMENTAL, ELEMENTOS Y SUTURAS: ya se describieron al principio (prolene 5/0, catéter fogarty, clamps de backey o rumell)
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Se hace una incisión a nivel inguinal con b4 h20, se hace hemostasia con p. mosquito y electro, para los vasos grandes se ligan, se pasan sep. de farabeauf para poder visualizar y hacer una buena disección, se pasa la p. de disección vascular de potts y la tij. de metzembaum vascular, se debe hacer hemostasia continua con p. mosquito y kelly, se toma el vaso en su extremo distal y proximal, se secciona con hb 15 y se liga con ligadura 3/0 montada en p. mosquito.
Se coloca el separador autoestatico de belkman addson, se continua la disección hasta visualizar la arteria femoral, se pasan p. de cistico de punta fina para hacer una buena disección de la arteria por todos los lados de mas o menos de 4cm.
Luego se busca la arteria femoral profunda con la misma disección, con p. de cistico para mantenerla reparada con una hiladilla o vesell loops, luego se pasan los clamps pequeños de bakey que puede ser curvoso angulados o clamps de de rumell rectos pasa hacer oclusión de la arteria, luego se pasa el bh15 ó h11 de acuerdo a las exigencias del cirujano para incidir la arteria en forma longitudinal, se puede pasar después las tijeras de potts para continuar la incisión, si no hay tijeras de potts se puede pasar las tij. de metzembaum vascular.
Se tiene el catéter de fogarty #14 con la jeringa de 3cc o de insulina, listo para inflar. Se pasa hasta donde este queda frenado y se infla el balón con solución salina de acuerdo a la capacidad indicada en el catéter, inmediatamente se saca el catéter y se pasa la jeringa de 20cc con el venocanth llena de solución heparinizada para lavar el interior de la arteria, esta maniobra se repite varias veces, cuando empiece a prefundir la pierna no se trabaja mas y se da por terminada la cirugía, se pasa sutura de prolene 5/0 ó 6/0 para cerrar la arteriotomia, como la sutura viene con doble aguja, una se monta en el portaagujas y la otra se repara con una p. mosquito protegida (con sonda de nelaton 6 ó 8).
Hay que humedecerle la mano al cirujano mientras anuda.
Finalizada la arteriorrafia, se revisa la hemostasia, en algunos casos se lava con solución salina y se sutura músculo con vicryl 2/0 sh y piel con un monofilamento sintético 3/0 con aguja curva cortante.
NOTA: en algunos casos la arteria esta tan afectada que hay que seccionarla y colocar injerto preferiblemente en vena safena, aquí el procedimiento pasaría a ser bypass femoropopliteo.
PERFUSION: cuando la sangre circula nuevamente por las arterias.
NOTA: a veces la embelectomia se realiza con barios catéteres de fogarty, comenzando a fogartiar del número menor al mayor. Esto lo elige el cirujano.
BYPASS FEMOROPOPLITEO
DEFINICIÓN: consiste en establecer un puente de comunicación entre la arteria femoral y la poplítea como consecuencia de u a lesión irreversible en la arteria femoral, ya sea por trauma, fenómeno trombotico o arterioesclerotico.
ARTERIOESCLEROSIS: Acumulación de lípidos, carbohidratos, detrito de sangre, calcio, componentes de matriz extracelular en la pared arterial.
Se utiliza injerto ya sea autólogo o heterologo, el mas utilizados es el bypass con vena safena invertida.
· POSICIÓN: decúbito supino, con un rollo debajo de la nalga del lado del miembro a operar, este rollo se coloca en el tiempo séptico.
· ANESTESIA: general, en algunos casos raquídea.
· INSTRUMENTAL, ELEMENTOS Y SUTURAS: ya se describieron en la parte inicial.
· PASOS PRINCIPALES:
1. abordaje de la región inguinal
2. movilización de la arteria femoral
3. incisión en la pierna y movilización de la arteria poplítea.
4. implantación de la prótesis
5. cierre de las heridas
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Se ubica al paciente, se lo prepara y se colocan los campos de manera que la pierna y la región inguinal del lado afectado queden expuestas. El cirujano incide la región inguinal y profundiza la herida hasta el nivel de la arteria femoral, este procedimiento lo realiza con tij. de metzembaum vasculares y p. de disección de potts, ayudándose también de las p. de cistico. Se coloca en la herida el separador de belkman addson o la de weitlande. con p. de cistico se moviliza cuidadosamente la arteria femoral y luego se rodea con un vesell loops o hiladilla montada en una p. de kelly, luego se practica una incisión sobre el lado medial de la rodilla, el cirujano diseca en forma aguda y roma los planos subcutáneo, aponeurótico y muscular, se coloca un separador de belkman addson para exponer los vasos del hueco poplíteo. El cirujano elige la prótesis del tamaño adecuado 6x4, si es de dacron se debe de precoagular, el instrumentador debe hacerlo en este momento del acto quirúrgico. El cirujano puede extirpar la vena safena mayor interna y utilizar esta en lugar de la prótesis de dacron. (Ver extracción vena safena).
En primer lugar, para hacer la anastomosis el cirujano coloca un clamp vascular a través de la arteria femoral. Se practica una pequeña incisión sobre la arteria utilizando una hb 11 y ampliando luego longitudinalmente con tij. de potts. se efectúa la anastomosis entre la arteria femoral y el injerto, utilizando una sutura vascular continua de prolene 5/0 ó 6/0. Para poder exteriorizar el extremo de la prótesis a través del hueco poplíteo el cirujano introduce una p. de pean o clamp recto, se avanza la pinza a través d la pierna y se toma el extremo del injerto. Luego el injerto se arrastra fácilmente hacia el hueco poplíteo. La anastomosis poplítea se practica de la misma manera que la anastomosis femoral con sutura de prolene 6/0 ó 7/0 de acuerdo a la preferencia del cirujano. Antes de terminar de afrontar la sutura del injerto ya sea a la arteria femoral o poplítea el cirujano puede fogartyar para eliminar posibles trombos que se pudieron acumular durante la manipulación quirúrgica, luego de fogartyar el cirujano lava en el interior de la arteria femoral y poplítea con solución heparinizada.
Finalmente se lava la herida y se afronta con vicryl 2/0 sh el músculo, y piel con un monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante. Se realiza una buena curación en la parte inguinal y la pierna se venda con vendaje de algodón y de tela, algunos cirujanos les gusta dejar vendajes compresivos (vendaje elástico).
Antes se cubre bien la herida con micropore y con gasa.
NOTA: en este bypass muchas veces se abre la pierna como abrir un plátano, incisiones largas.
PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS:
- bypass femoroperoneo
- bypass poplíteo peroneo
- bypass bifemoral
- bypass axilofemoral
EXTRACCIÓN DE LA VENA SAFENA
El cirujano comienza la incisión en la región del tobillo y luego la extiende hacia la rodilla. Se secciona la piel con mb4 h20 y amplia la incisión con este ultimo o con tij. de metzembaum, se secciona el tejido celular subcutáneo con tij. de metzembaum u p. d disección de potts, luego se moviliza la vena separándola del tejido vecino y se ligan todas las ramas con clips o con polycot 3/0 precortada.
Una vez que el ayudante ha aislado suficiente cantidad d vena, liga ambos extremos con ligadura 0 ó 2/0. en el injerto se identifica el extremo proximal y distal, se puede marcar con un hilo 3/0 esto con el fin de invertir su posición antes de anastomosarla a la arteria (recuerda que la vena y la arteria manejan un sistema de válvulas invertidas) .
El ayudante coloca la granula conectada a la jeringa llena de solución heparinizada e inyecta la solución en busca de perdidas, si estas se detectan se reparan con sutura vascular 7/0 (prolene) o con una mosquito se toma y se liga con polycot 3/0. el ayudante coloca luego la vena en el interior de una vasija con solución heparinizada y se lo entrega al instrumentador, quien lo coloca sobre la mesa de instrumental hasta el momento que se lo pidan. El ayudante mantiene la hemostasia mediante el clampeo con p. mosquito de los vasos sangrantes o mediante el empleo del electrobisturi, luego reaproxima el tcs con una sutura continua de material absorbible3/0 (vicryl sh) y la piel se cierra con monofilamento sintético 3/0 ó 4/0 aguja curva cortante. El instrumentador lava la pierna hasta que quede libre de sangre y luego la cubren con apositos. Puede requerirse la ayuda del instrumentador para sostener la pierna en alto mientras el ayudante la envuelve con una venda elástica; esto se efectúa para evitar la formación de un hematoma en un paciente heparinizado.
NOTA. Cuando se realiza un bypass femoropopliteo con injerto de vena safena invertida, esta se extrae de la parte femoral ya que se ha realizado en este sitio una incisión.
- hay bypass con vena safena insitú convencional en este caso la vena no la invierten, aquí se rompen las válvulas con un valvulotomo de vena.
- las venas poseen válvulas que permiten el reflujo de sangre en una sola direccion. En esto se diferencia de las arterias cuyas válvulas permiten el flujo de sangre en 2 direcciones.
ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA
DEFINICIÓN: consiste en la extirpación de una placa de arteriosclerosis del interior de una arteria carótida obstruida.
Existen diversos sitios en el organismo en los que se forman comúnmente placas de arteriosclerosis. Normalmente, estas áreas se ubican inmediatamente por arriba y por debajo de la bifurcación de las arterias principales. La obstrucción de la carótida generalmente ocurre en el sitio en la cual la arteria carótida primitiva se divide en las carótidas internas y externas. LA OBSTRUCCIÓN causa una restricción en el flujo sanguíneo cerebral, lo que provoca síntomas neurológicos. L objetivo del tratamiento quirúrgico es la extirpación de la placa arteriosclerótica, para así lograr el restablecimiento de la circulación.
· ANESTESIA: general
· POSICIÓN: decúbito supino con el cuello extendido hacia el lado del procedimiento.
· INSTRUMENTAL, ELEMENTOS Y SUTURAS: ya se describieron en la parte inicial.
· PASOS PRINCIPALES:
1. incisión en el cuello
2. movilización y clampeo de las arterias carótida primitiva, carótida externa y carótida interna.
3. incisión de la arteria carótida primitiva.
4. extirpación de la placa (disector de free)
5. cierre de la arteria
6. cierre de la herida.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Durante la endarterectomia carotidea el cirujano trabaja con rapidez con el propósito de minimizar el tiempo de clampeo de las grandes arterias. Para asegurar la máxima eficiencia durante el procedimiento el instrumentador debe mantener la mesa de mayo ordenada. Durante el procedimiento es de suma importancia mantener puesta la atención sobre el sitio de la incisión.
El lavado prequirúrgico se extiende desde la cara hasta la línea axilar, la colocación de los campos es similar a la de una tiroidectomía.
Incisión a nivel cervical con b4 h20 a nivel del trayecto de los vasos, con electrobisturi se continúa con la incisión del tcs hasta la fascia de los músculos. Se hace buena hemostasia, se pasa la tij. de metzembaum y la p. de disección sin garra para la disección y así separar los vasos, se cambian las tijeras actuales por tij. de metzembaum vasculares y la p. de disección por la p. de disección de potts, para así continuar con la disección de la arteria. Se pasa el sep. Autoestatico de belkman addson o weitlander para mantener la separación constante, se pasan p. de cistico para pasar por debajo de la arteria y verificar que todo el trayecto este completamente suelto y disecado, con esta misma p. de cistico se reciben los vesell loops o hiladillas o seda gruesa para hacer los reparos en la parte inferior y superior de la arteria, estos reparos deben quedar aproximadamente a 1cm ½ de la placa de ateroma.
Antes de comenzar la endarterectomia algunos cirujanos preparan un shunt interno (bypass) que colocan en el interior de la arteria, esto permite que durante el procedimiento la sangre siga circulando y el cirujano pueda trabajar más lentamente. El shunt se fabrica con un tubo de vinilo corto (5 a 8cm) que se obtiene se una sonda de aspiración nasogastrica pediátrica o una sonda de nelaton #8, algunos cirujanos dejan la preparación del shunt en manos del instrumentador experimentado, mientras otros prefieren prepararlo ellos mismos. Para prepararlo se atan 2 hilos de ligadura (seda 1 ó 0) en cada extremo de la sonda, que servirán como elementos de tracción, también se encuentran disponibles shunt preparados comercialmente (shunts de javid) Antes de efectuar la incisión arterial. El cirujano solicita que se administre heparina intravenosa, esto lo realiza el anestesiólogo además puede evitar el espasmo arterial durante el procedimiento mediante la inyección de lidocaina en el interior de la arteria.
El cirujano aguarda unos minutos para permitir que la heparina logre el efecto deseado. El instrumentador puede emplear este tiempo para asegurarse de que todos los elementos necesarios para la endarterectomia se encuentran preparados, ya que el tiempo es un factor critico luego de comenzar el procedimiento.
Se necesita una hb 11, tij. de potts, disector de free y una p. hemostática recta, algunos cirujanos solicitan un aspirador de yankauert ante la posibilidad de una hemorragia masiva. La mayoría de los cirujanos indicaran cuales son los clamps vasculares que piensan usar durante el procedimiento.
El cirujano da comienzo a la endarterectomia clampeando la arteria por arriba y por debajo de la bifurcación. Notificara al anestesiólogo que la arteria se encuentra clampeada, para que este hecho quede registrado en el protocolo de anestesia. El cirujano entonces practica una pequeña incisión sobre la carótida con hb11 y se prolonga con tij. de potts. la placa arterial se identifica como un material espeso, amarillo y gomoso que se adhiere a la luz de la arteria. El cirujano toma el borde d la placa con una p. hemostática recta (mosquito o kelly) y lo diseca cuidadosamente de la arteria utilizando el disector de free. Si libera la placa mediante disección y se entrega al instrumentador en calidad d muestra, luego la luz de la arteria se lava con solución heparinizada, se cierra la incisión arterial con prolene 5/0 y en algunos casos 4/0 ya que la carótida maneja presiones altas.
Una vez cerrada la incisión arterial, el cirujano retira los clamps en busca de filtraciones sobre la línea de sutura, si se detecta alguna, esta se repara con suturas adicionales. En este momento el instrumentador debe tener preparado algún agente hemostático como gelfoam empapado en trombina o surgicel, con el objeto de controlar el rezumamiento de la línea de sutura.
Luego de haber logrado el control del sangrado, se lava la herida y se cierra músculo con vicryl ó dexon 2/0 sh, músculo platisma con vicryl 3/0 sh y piel con ethilon 4/0 sc-24. se limpia bien la herida, se coloca micropore directamente sobre la herida quirúrgica y luego se cubre con gasa o aposito.
RESECCION DE ANEURISMA AORTOABDOMINAL CON BYPASS AORTOBIFEMORAL O AORTOILIACO
DEFINICIÓN: es la reseccion de la forma sacular o aneurisma de la aorta abdominal y colocación de un injerto protésito en pantalón. Este procedimiento se realiza por enfermedad arterioesclerotica y por debilitamiento de las paredes de la arteria.
Esta cirugía de hace de urgencias cuando hay una fisura en la arteria o hay un aneurisma disecante.
· ANESTESIA: general
· POSICIÓN: decúbito supino
· INSTRUMENTAL:
- equipo general
- instrumental vascular de aorta
- equipo de tiroides
- instrumental vascular periférico
- sep. de deaver accesorio
- sep. de balfour grande
NOTA: si el bypass es aortoiliaco se pueden llevar p. mosquitos de varios y omitir el instrumental de tiroides y llevar tusteno.
· ELEMENTOS:
- vesell loops
- heparina
- jeringa 20cc y granula 21 (Venocath)
- injerto en pantalón
- jeringa 50 ó 60cc
- riñonera
- sonda de nelaton 6 ó 8 para reparar las pinzas
- catéteres fogarty 5, 6, 7 si el cirujano los requiere.
Los demás elementos básicos para un procedimiento de laparotomía.
· SUTURAS:
- polycot precortado 2/0, 3/0
- polycot sh 2/0, 3/0
- seda 0 s.a
- prolene 3/0, ó 4/0 aorta
- prolene 4/0, 5/0 iliacas o femoral (5/0)
- vicryl 2/0 sh ó ct-1 peritoneo
- vicryl 0 ct-1 fascia
- monofilamento 3/0 aguja curva cortante: piel.
Hay que llevar campos y una sabana adicional.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Abordaje abdominal exactamente igual a los procedimientos de cirugía general.
Una vez en cavidad, algunos cirujanos colocan el separador de balfour. En algunas instituciones se pasa la bolsa de lahey (bolsa de plástico estéril que se pasa para cubrir los intestinos y mantenerlos a temperatura corporal).
Si no hay bolsa de lahey se exterioriza los intestinos y se protegen con una compresa abdominal húmeda.
Con una buena exposición se pasa al cirujano las tij. de metzembaum y la p. de disección sin garra para comenzar con la disección del peritoneo. Se puede ayudar del b3 h15 largo para seccionar el peritoneo anterior que esta justamente por encima de la aneurisma.
Aquí se deben tener los vesell loops y los clamps listos.
Vesell loops listos montados en p. de kelly addson, se pasan p. de cistico para disecar por todos los lados de la parte proximal de la aorta, deben dejarse por lo menos1 ½ de arteria buena aunque se puede dejar mas, todo depende del tamaño de la patología.
Se pasan los vesell loops y se dejan reparados. Estando ya listo la parte proximal de la aorta se pasa a disecar y a preparar las iliacas o las femorales. Si es en las femorales se hace incisión a cada lado en la parte inguinal, aquí vamos a utilizar instrumental mas corto básico y vascular.
Se trabaja primero del lado derecho y luego del lado izquierdo. Todas las tributarias que se encuentren a nivel de todos los vasos deben de ser disecadas y reparadas con vesell loops o hiladillas.
Entonces se tiene ya listo para clampear abajo y arriba. Se clampea y se pasa el b3 largo h10 ó el mango de b4 con h20.
Para incidir a nivel de la aneurisma.
Luego se pasa las tij. de metzembaum para poder continuar la incisión hacia arriba y hacia debajo de todo el saco aneurismático, se retira todo el contenido de la aneurisma y en algunos casos se envía a patología. Se debe retirar todo el aneurisma hasta que queden totalmente libres las paredes aneurismáticas.
Se pasa inmediatamente la transficcion de polycot 2/0 sh para ocluir las arterias vertebrales, se debe pasar una sutura por cada una.
Terminada la restricción de las vertebrales se pasa al cirujano el injerto para que mida la cantidad que necesita y luego la tij. de material para cortar los sobrantes.
Si la prótesis es porosa de dacron debe ser precoagulada primero. Antes de precoagular al paciente se toma sangre en una jeringa de 50cc por lo menos 100cc de sangre y se depositan en un platón y allí se sumerge toda la prótesis para que empiecen a actuar la plaquetas y la fibrina en las paredes internas de las prótesis, otra posibilidad para precoagular el injerto sin necesidad de que el paciente pierda sangre es introducirla directamente en el lecho operatorio.
Ya lista la prótesis se pasa el prolene 3/0 para hacer la anastomosis proximal término terminal.
Ya terminada esta sutura, se retiran los clamps de la parte proximal y se permite el paso de la sangre al injerto, aquí se vuelve a clampear de pronto par evitar la salida del flujo de sangre a través del injerto.
Luego se hacen los traslados del injerto con una p. De rochester larga hacia la parte femoral, se pasaran al tiempo, el cirujano debe estar orientado en el injerto por medio de la línea negra que esta trae para que no vaya a quedar torcido.
Después se pasan los clamps para colocar en los femorales y luego se pasa el m3 h15 corto para realizar la arteriotomia.
Esta anastomosis va a quedar termino-lateral, los injertos deberán cortasen para que quede justo en la medida que necesita el paciente.
Se pasa el prolene 5/0 para realizar la anastomosis termino-lateral del injerto a la arteria femoral o a la arteria iliaca de acuerdo al sitio donde se este haciendo la anastomosis.
Se debe lavar con solución heparinizada, una vez terminada la anastomosis se retira el clamp proximal, el clamp distal y se deja el distal del lado izquierdo y se pasa ha hacer la anastomosis del lado izquierdo.
Terminadas las anastomosis se retiran los clamps, se retiran los reparos con vesell loops, se revisa la hemostasia en todos los sitios y si no hay sangrado se pasan las tij. de metzembaum y la p. rusa para cortar los bordes aneurismáticos sobrantes, y luego se pasa vicryl 2/0 sh para cerrar peritoneo que se encuentra anterior a la aorta.
Se retiran las compresas abdominales, se regresan los intestinos a su sitio, se pasa el vicryl 2/0 sh para cerrar el peritoneo posterior, se retira el sep. Balfour, las valvas, las compresas, se revisa cavidad, se realiza recuento de gasas y compresas y se hace cierre d la pared por planos. En lo posible se evita dejar drenes. Por que esto aumenta el índice de infección.
NOTA: cuando el bypass es aortoiliaco la incisión abdominal sirve para disecar las iliacas y realizar la anastomosis, con el injerto no se necesita realizar abordaje inguinal.
SAFENOVARICECTOMIA
DEFINICIÓN: extirpación de la vena interna y sus colaterales.
INDICACIONES: cuando estas venas se vuelven tortuosas, entonces se aumentan de tamaño, se dañan sus válvulas y producen dolor.
· ANESTESIA: general o regional
· POSICIÓN: decúbito supino
· ASEPSIA: desde el ombligo hasta la punta del dedo gordo.
· ABORDAJE: a nivel de la ingle, una incisión aproximada de 6cm. En maleolo interno se realiza una incisión aproximada de 1cm ½.
· INSTRUMENTAL:
- equipo de varices
- instrumental de tiroides
· ELEMENTOS:
- flevoextractor
- agujas de croché #0, 1
- paquete general
- vendajes elásticos (2)
- riñonera
- mangos de lámpara
- electrobisturi
- no se utiliza caucho de aspirar
· SUTURA:
- seda precortada 0, 2/0, 3/0
- vicryl 2/0 sh
- monofilamento sintético 4/0 y 3/0 aguja curva cortante
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Se arregla la mesa del lado de la pierna a operar. Incisión inguinal b3 h10 ó b4 h20. se hace hemostasia con p. mosquito y se liga con polycot 3/0 s.a
Se puede realizar hemostasia también con electrobisturi. Se continua la disección con p. de disección sin garra y tij. de metzembaum, se pasan sep. de farabeauf para poder visualizar los vasos y poder empezar a individualizar las ramas que salen de este sitio aproximadamente 4 ó 5cm se van a disecar por separado y si el paciente no es muy gordo, se pasan p. de kelly para tomar cada rama. Luego tij. de metzembaum para seccionar y ligadura con seda 3/0, si el paciente es gordo se debe pasar p. de cistico y las ligaduras montadas en p. de kelly.
Finalmente se toma con triple pinzamiento la vena safena, se pasa la tij. de metzembaum para seccionarla y se pasa ligadura de seda 2/0 para hacer doble ligadura en la parte proximal, si el cirujano tiene dificultades para hacer una buena ligadura se puede pasar una transficcion con seda 2/0 sh. Se pasa una compresa para cubrir esta incisión y se pasa al maleolo tibial interna par hacer una incisión aproximada de 1cm ½ de la piel, se pasan inmediatamente p. de kelly para poder disecar y tomar la safena, se pasa la tij. de metzembaum para seccionarla y luego seda 2/0 precortada para ligar la parte distal de la safena.
Se pasa inmediatamente el flevoextractor con la oliva mas pequeña o con el iniciador y se pasa en forma retrograda de abajo hacia arriba hasta donde permite la safena pasarlo, se deja el flevoextractor dentro de la safena y se pasa a realizar incisiones con b3 h15 de todas las colaterales.
Se hará una incisión por cada vena tortuosa que se encuentre.
Se pasan p. mosquito si la vena no es muy grande, o p. de kelly para tomar la vena entre 2 pinzas y seccionarlas con tijeras o con b3 h1, se pasa una tercera p. mosquito o kelly para extraer las venas por arrancamiento.
Si esto no es posible se pasan las tijeras de plastia para poder disecarlo mejor.
Si la vena no es muy grande y no sale completamente se liga con ligadura 3/0.
Luego se pasa nuevamente a trabajar en la ingle, se busca una oliva que se ajuste al tamaño de la safena, para colocarla en el sitio que el cirujano crea conveniente, y se empieza a extraer la safena también por arrancamiento.
Se pasa compresa limpia para hacer una buna presión a nivel de la pierna y se cambian todas las compresas sucias que haya hasta el momento.
Se pasa vicryl 2/0 sh para suturar fascia a nivel inguinal y se sutura piel con ethilon 3/0 sc-24.
Las incisiones de la pierna como son tan pequeñas se afrontan con microporo, solo esta que están mayor se ½ cm se afrontan con un punto de piel 4/0.
Se limpia toda la pierna, se cubre con vendaje de algodón y vendaje elástico, esto para evitar hematoma. A nivel inguinal se hace la curación convencional, microporo en la herida y gasa cubierta totalmente con microporo.
El vendaje elástico es requisito fundamental en este procedimiento y se debe colocar iniciando por pies y finalizando arriba de la pierna.
NOTA: este es el único procedimiento vascular donde no se utiliza los clamps intestinales, la heparina, los vesell loops y los demás elementos para procedimientos de arterias.
FÍSTULA ARTERIOVENOSA
DEFINICIÓN: se hace entre una vena y una arteria con el propósito de tener una vía de acceso fácil para hacer hemodiálisis.
INDICACIONES: se hace por falla renal y pancreatitis que lleva a un paciente a tener falla renal. En caso de ser pancreatitis la fístula es transitoria.
· ANESTESIA: local o general
Xilocaina al 1% sin epinefrina.
· POSICIÓN: decúbito supino con el brazo a operar extendido y colocado sobre una tabla.
· INSTRUMENTAL:
- equipo de pequeña cirugía
- instrumental vascular periférico o microvascular.
· ELEMENTOS:
- paquete general
- heparina
- jeringa de 20cc con venocanth 21
- sonda de nelaton 6 ó 8
- vesell loops
- agujas hipodérmicas #18, 24, 25
· SUTURA:
- seda 1 s.a para reparo
- polycot 3/0 s.a
- vicryl 3/0 sh
- monofilamento sintético aguja curva cortante 4/0
- prolene vascular 6/0 ó 7/0
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Se debe tener en cuenta que son pacientes inmunosuprimidos. Debe hacerse una buena asepsia amplia, buena colocación de campos. Infiltración de xilocaina con una aguja fina #25, esto si la anestesia es local con b3 h13 de la piel en la región radial anterior, se continúa con el tcs.
Se hace hemostasia con la p. mosquito y electro, si son vasos grandes se ligan con polycot 3/0.
Se pasan tij. de metzembaum y p. de disección de potts para empezar a disecar los vasos, se pasan los sep. de senn miller para hacer una buena exposición del campo, los vasos que se van encontrando se toman con p. mosquito y se ligan con algodón 3/0.
Se deben ligar todas las tributarias que se encuentren.
Cuando la vena y la arteria ya se encuentran liberadas 2 cm, se pasan p. de cistico baby para pasarlas por debajo y reparar los vasos, uno en la parte distal de la vena y otra en la parte distal de la arteria, en la parte proximal de la arteria y otra en la vena, en total son 4 reparos, estos se pueden hacer con la seda gruesa.
Se pasan inmediatamente los clamps de buldog para hacer la oclusión completa de la arteria en la parte proximal.
Luego se pasa otro buldog para colocar en la parte distal de la arteria, se pasa b3 h15 u h11 de acuerdo con el gusto del cirujano, para hacer la venotomia o arteriotomia, se pasan inmediatamente tij. de potts para aumentar el tamaño de la incisión teniendo la precaución que las dos queden iguales. Se pasa solución salina heparinizada para lavar las paredes de la arteria y la vena, se pasa prolene 6/0 montado en el portaagujas vascular, si se trabaja con el instrumental de micro se monta la sutura en el portaagujas de castroviejo y se pasa de p. de disección vascular de micro. La anastomosis se hace en una sola línea de sutura continua.
Cuando el cirujano va a anudar la sutura de prolene, el instrumentador debe humedecerle las manos al cirujano para disminuir el coeficiente de fricción de la sutura y no disminuir su resistencia.
Se corta las sutura, se retiran los buldog, se retiran los reparos, se observa que la sutura halla quedado permeable, funcional, que no hayan quedado fugas, si quedan fugas se pasa un punto de prolene, si todo ha quedado permeable y funcional se pasa el monofilamento sintético para el cierre de la piel.
Se realiza una buena curación, siguiendo el protocolo que ya se conoce.
MASTECTOMIA
Extirpación de la glándula mamaria sin muestreo y sin vaciamiento ganglionar
INDICACIONES:
Esta se hace cuando hay una distensión grande del tumor que previamente ha sido llevado a radioterapia.
Solo se hace en pacientes mayores, en ancianos, en pacientes que tengan alto riego quirúrgico.
CLASES DE MASTECTOMIAS:
v MASTECTOMIA RADICAL:
Extirpación de la glándula mamaria mas vaciamiento ganglionar y músculos pectorales.
v MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA:
Solo se hace la extirpación de la glándula mamaria más vaciamiento ganglionar. Es la más frecuente.
· INDICACIONES: carcinoma, ca invasivo
· ANESTESIA: general
· POSICIÓN: decúbito supino, con una almohada debajo del tórax del lado que se va a operar. El brazo debe quedar libre y en lo posible incluido dentro del lavado quirúrgico, o sino debe cubrirse y protegerse con campos estériles para poder manipularlo.
· INSTRUMENTAL:
- equipo de vaciamiento de cuello o de tiroides
- equipo de vascular periférico (opcional)
- p. de adder (para tomar los colgajos)
- sep. de richardson o deaver mediano
- p. de disección de potts
· ELEMENTOS:
- electrobisturi
- hemovac ¼
- pera o aseptojeringa
- caucho de succión
- azul de metileno y aplicador
- varias hojas de bisturí #20 (por lo menos 4)
- hojas de bisturí #15
- frascos para recolección de muestra
- campos de mayo adicionales
- paquete de ropa adicional
- laminillas para muestra
· SUTURAS:
- polycot ó algodón 2/0 y 3/0 precortada (ligar vasos, venas intercostales, venas axilares gruesas, linfáticos).
- Seda 1 s.a (para los puntos de brawn, fijar colgajo en la axila)
- Vicryl 2/0 sh (fijar colgajo)
- Prolene 6/0 C-1 (vena subclavia)
- Corpalon 2/0 sh (piel)
- Vicryl 3/0 sh (músculo)
- Monofilamento sintético 3/0 con aguja curva cortante. (piel)
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Después de la vestida de la paciente, pasamos el aplicador con azul de metileno en una coca pequeña o se toma con una jeringa de 5cc con aguja y se envasa en el protector de la aguja hipodérmica y aquí se pasa junto con el aplicador al cirujano para que demarque la incisión.
Luego se pasa el b4 h # 20 para iniciar la incisión, generalmente se inicia por la parte inferior de la mama.
Luego se pasan p. de kelly para hacer hemostasia con el electro, seguidamente se pasan p. de adder para tomar los bordes de la incisión. Luego se pasa el bh20 para continuar la incisión del tcs hasta llegar a la fascia de los pectorales, continuamente se van realizando hemostasia con electrobisturi, estos colgajos deben ir hasta las últimas costillas o en el borde de la última costilla.
El colgajo tiene de espesor entre 1 ó 2 mm. Y en la base 6 ó 8 mm. En la parte superior el colgajo debe ir hasta el borde de la clavícula.
En la línea media hasta el borde del esternon y en la parte externa hasta el borde del músculo dorsal ancho externo.
La hemorragia debe controlarse con electro constantemente, pero cuando el vaso es muy grande debe tomarse con una p. de kelly y ligarse con un polycot ó algodón 2/0 ó 3/0 precortada. En este procedimiento se debe tener un minucioso control de las gasas que se manejen, pues en este procedimiento se utilizan muchas gasas.
Se pasan p. de kelly para tomar las venas intercostales perforantes que están cerca del borde esternal. Se secciona con b15 o con tij. de metzembaum y se liga con algodón 3/0 precortada montada en una p. de kelly.
Se continúa la disección de la masa hacia la axila, ya sea cortante con tij. de metzembaum pulida y p. de disección de potts, o ya sea roma con p. de cistico y p. de disección de potts. se practica con el b20 una incisión sobre la aponeurosis del músculo pectoral mayor, luego se pasan los separadores de richardson para rechazar hacia arriba o cerebralmente los músculos y empezar a hacer la reseccion de los ganglios del vértice.
Entonces en este momento se empieza la reseccion de todos los nódulos y la grasa que se encuentra entre los músculos pectoral mayor y menor.
Luego se continua la disección hacia la axila para resecar todo el tejido ganglionar y de grasa que se encuentra la rededor de la vena axilar, esta debe quedar completamente pelada, esto debe hacerse con instrumental fino (p. de cistico y p. De disección de potts).
Esta disección debe empezar por los ganglios de rotter y debe terminar la disección en el nervio toráxico el cual se le procura dejarse libre o conservarse.
Manteniendo la separación con los richardson se libera la pieza del músculo dorsal ancho y finalmente del ligamento suspensorio de la axila, donde hay que ligar todas las venas axilares gruesas y los linfáticos. Se pasan p. de cistico y tij. de metzembaum para manejar estos tejidos y ligadura montada en p. de kelly.
Se extrae la pieza para ser mandada a patología. SE DEBE TENER BIEN DIFERENCIADA CADA TIPO DE MUESTRA.
Se realiza una hemostasia muy cuidadosa, se lava con solución salina y se pasa vicryl 2/0 sh para fijar el colgajo en la línea axilar.
Se pasa el hemovac que generalmente se dejan los 2 catéteres y se pasa el primer punto de brawn para fijar el colgajo en la región axilar. Luego se pasan 2 p. de allis para tomar los bordes de los colgajos en la mitad y afrontarlos.
Se pasa el monofilamento sintético 3/0 con aguja curva cortante para suturar toda la herida. Se limpia bien con agua estéril o solución salina el área quirúrgica y se realiza la curación. Se colocan varias capas de gasa y se fija con esparadrapo ancho compresivo. Esta curación comprensiva se hace con el fin de evitar hematomas. El esparadrapo se coloca cruzado así se favorece la compresión.
MASTECTOMIA SIMPLE
OBJETIVO: reseccion de la glándula mamaria por CA
INDICACIONES: CA y pacientes ancianas que tengan alto riesgos quirurgico
· INSTRUMENTAL:
- equipo de vaciamiento de cuello o de tiroides
- p. de adder (colgajos)
· ELEMENTOS:
- azul de metileno
- aplicadores
- hemovac de ¼
- caucho de succión
- cable de electrobisturi
- pera o aseptojeringa
- paquete de ropa
· SUTURAS:
- polycot o algodón 2/0, 3/0 sutupak ó precortada (ligar las intercostales y las perforantes ramas de la mamaria interna)
- vicryl 2/0 sh ó ct-1 (fascia)
- monofilamento sintético 3/0 con aguja curva cortante (piel)
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
El procedimiento es el mimo de la mastectomia radical pero SIN VACIAMIENTO GANGLIONAR DE LA AXILA, Por esto no se deja puntos de brawn.
Durante la disección se llega a la fascia del músculo pectoral mayor, si esta incluido dentro del tumor el cirujano decide si retira sus fibras o no.
Retirada la glándula, se procede a cerrar con vicryl 2/0 sh la fascia y piel con un monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante.
La herida se cubre exactamente igual que en la mastectomia radical.
Recordar limpiar bien al paciente.
EXTIRPACIÓN DE UN TUMOR MALIGNO O CUADRANTECTOMIA EN MAMA
OBJETIVO: extirpación de un tumor maligno.
INDICACIONES: tumores benignos que por lo general se localizan en un cuadrante de la mama. (Superior derecho-izquierdo, inferior derecho-izquierdo)
Recordar que cualquier tumor que se diagnostique debe ser extirpado y enviado a patología, para estudio histopatológico.
Ej.:
- fibroadenoma
- papiloma ductal
· ANESTESIA: general
· POSICIÓN: decúbito supino, con una almohada debajo del tórax.
· INSTRUMENTAL: equipo de plastia o de pequeña cirugía
· ELEMENTOS:
- cable de electro
- pera o aseptojeringa
- mango de cielitica
- paquete general
- gasas
- HB 10 y 15
- Dren de pen-rose pequeño o en cigarrillo (opcional)
· SUTURAS:
- polycot o algodón sutupak ó precortada 3/0 (ligar vasos grandes)
- vicryl 3/0 ó 2/0 sh (tcs – tejido mamario)
- monofilamento sintético 3/0 con aguja curva cortante. (piel)
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Incisión exactamente del pezón hacia la patología con m3 h10 ó 15 dependiendo del gusto del cirujano.
Hemostasia con electro, luego se puede seguir incidiendo TCS con electro o con bisturí.
Se pasan separadores de senn sen miller o de farabeauf pequeños, luego se pasan p. de allis para tomar la patología y traccionarla, con tij. de metzembaum se desprende y se secciona todos los tejidos alrededor de la patología.
Se pasan p. de kelly y se mantiene la separación para hacer hemostasia de los sitios sangrantes. Sin son vasos grandes se ligan con polycot ó algodón 2/0 ó 3/0 precortado, luego de pasa el vicryl 3/0 sh para afrontar el TCS y tejido mamario.
Se pasa el dren de pen-rose, por lo general se deja por la misma incisión. El dren es opcional, se deja solo si hay un sangrado considerable.Se pasa finalmente la sutura de piel (ethilon 3/0 y se realiza una curación compresiva)
Es el establecimiento de un orificio temporal o permanente en el estomago que puede estar indicada para una descompresión gastrointestinal o para proporcionar alimentos por periodos prolongados cuando la alimentación no puede proporcionarse por otros medios.
La sonda de gastrostomia elimina el peligro de aspiración que presenta con el uso de una sonda nasogastrica; con frecuencia el pacienta esta muy debilitado para tolerar una operación mayor o tiene un tumor esofágico inoperable o un traumatismo orofaringeo.
Se puede introducir sonda de foley, mellecot, prezzer o en hongo.
OBJETIVO: este procedimiento se realiza cuando el paciente es incapaz de ingerir alimentos en forma habitual debido a la presencia de una estenosis o una lesión esofágica. Un trauma orofaringeo también es indicación.
· POSICIÓN: decúbito supino
· INSTRUMENTAL: equipo de hernia o mediano
· ELEMENTOS:
- sonda de foley
- jeringa de 10cc
- cable de electrobisturi
- paquete de ropa
- aseptojeringa o pera
- mango de la cielitica
- Riñonera
- hb 15, 20
· SUTURAS:
- polycot 3/0 s.a
- polycot 3/0 sh
- vicryl 2/0 ct-1 ó sh
- seda 3/0
- vicryl 0 ct-1
- monofilamento sintético 3/0 con aguja curva cortante.
· PASOS PRINCIPALES:
1. apertura abdominal
2. incisión gástrica
3. colocación del tubo de alimentación dentro del estomago y fijación de este
4. cierre de la incisión
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
El cirujano ingresa a la cavidad abdominal a través de una pequeña incisión mediana o paramediana supraumbilical izquierda. Luego identifica y toma el estomago con p. de babcock o de allis, y la tracciona hasta ponerla en contacto con la herida.
El ayudante separa los bordes de la incisión abdominal con sep. De farabeauf o de deaver pequeño. El cirujano realiza una jareta con polycot 3/0 sh sobre el sitio de la pared gástrica en que se colocara el tubo de alimentación. Posteriormente se realiza con b7 ó 3 h15 ó con electrobisturi una incisión en el centro de la jareta. El instrumentador debe de estar preparado para aspirar el contenido gástrico tan pronto como se realiza la incisión. Una vez realizada la incisión el tubo de alimentación se coloca a través de esta (sonda de folley) y se anuda a la jareta alrededor. Antes de cerrar el abdomen, el cirujano puede suturar el tubo al peritoneo para fijarlo en su lugar con Vicryl 2/0 sh ó ct-1. el balón de la sonda se infla con solución salina embazada en una jeringa de 10cc.
La herida se cierra en la forma habitual.
Fascia vicryl 0 ct-1, piel con monofilamento 3/0 aguja curva cortante.
El dren se puede abocar por la misma herida o sacarlo por contraabertura.
PANCREÁTICO YEYUNOSTOMIA U OPERACIÓN DE WHIPLE
DEFINICIÓN: comprende la reseccion del estomago, el duodeno, la cabeza del páncreas y el colédoco. Luego se reestablece la continuidad intestinal. Este procedimiento radical se practica para el tratamiento de cáncer de páncreas.
En esta cirugía se realizan los siguientes procedimientos:
Ø colecistectomias
Ø hemigastrectomia
Ø vagotomia
Ø reseccion de la cabeza del páncreas
Ø reseccion del duodeno
· POSICIÓN: decúbito supino
· ANESTESIA: general
· INSTRUMENTAL:
- equipo general
- clamps intestinales
- equipo de vías biliares
- instrumental fino (equipo vascular tusteno)
- sep. de deaver ancho
· ELEMENTOS:
- paquete de ropa
- cable de electrobisturi
- caucho de aspirar
- mango de la lámpara de cielitica
- dren de pen-rose
- hiladillas
- gasas
- aseptojeringa
- riñonera
- suero tibio
- sonda de folley 22 para realizar el dren de summ (a la de la sonda de folley se le abren mas huecos, esta va dentro del dren de pen-rose, y se fija con un hilo de polycot 2/0.
- Sonda de nelaton.
- Hb 15 y 20
· SUTURAS:
- polycot 2/0, 3/0 sh y sin aguja
- vicryl 3/0 sh, 4/0 rb-1 y 5/0 rb-1
- seda 3/0 sh y 4/0 sh ó rb-1
- seda 2/0 ó monofilamento sintético 2/0 para fijar el dren.
- Vicryl 0 ct-1 fascia
- Catgut cromado 2/0 ct-1 por si el cirujano decide peritonizar.
- Monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante para piel.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Incisión mediana supra e infraumbilical con b4 h20. Pasos para entrar igual que en las laparotomías anteriores ya descritas.
Evaluación de la cavidad abdominal con ayuda de la valva del separador de balfour.
Si la vesícula esta a tensión es decir, llena de liquido, se realiza una jareta con polycot 2/0 sh, se pasa el trocar d oshner montado en el caucho de succión, para colocarlo en el centro de la jareta y poder realizar la descompresión de la vesícula.
Una vez extraído el líquido, se recibe el trocar de oshner en una gasa y se coloca en el extremo de la mesa de reserva porque se considera contaminado.
El cirujano inmediatamente ajusta la jareta para evitar la contaminación de la cavidad.
Este mismo procedimiento se pude realizar de una forma mas sencilla con una aguja hipodérmica #18 se coloca en la vesícula y se conecta el aspirador a la aguja.
Luego se pasa una p. d rochester para tomar los ligamentos falciformes, seccionarlos con tij. de metzembaum y ligarlos con seda 2/0. se pasa la tij. de metzembaum para seccionar el ligamento frenohepatico, si sangra se hace hemostasia pasando una p. De kelly y ligadura con polycot 2/0.
Se pasa una compresa o una gasa húmeda doblada por la mitad para colocar sobre la vesícula que se ha desprendido del ángulo hepático del colon, se diseca por todos los lados del asa de la porción duodenal; se pasa un dren en cigarrillo para repararlo.
Se pasa la tij. de metzembaum y la p. de disección sin garra o disección rusa para seccionar todo el tejido avascular que hay entre el páncreas y el mesocolon transverso, con el páncreas descubierto se pasan p. de kelly addson para tomar los vasos tributarios pancreáticos de la arteria mesentérica superior, se pasan tij. de metzembaum para seccionarlo y ligadura 3/0. se pasan p. de cistico para tomar la arteria gastroduodenal, tij. de metzembaum para seccionarla y ligadura con seda 0 montada en una p. de kelly addson.
Teniendo liberado el antro gástrico se pasan puntos con seda 3/0 sh para colocar reparos en el borde del estomago, luego se pasan clamps de payr pequeños para colocar del lado de la pieza que sale; y clamp de doyen curvo en la parte proximal del estomago. Pasamos b4 h20 para seccionar el estomago, inmediatamente después se pasa una compresa para proteger el estomago que nos queda y en lo posible otra para proteger la parte de la pieza que sale; esto para evitar contaminación de la cavidad.
Luego se pasa el dren de pen-rose mediano para pasar debajo del páncreas para repararlo, seccionarlo y poder hacer la disección, se pasan p. de rochester curvas o clamps vasculares para tomar el páncreas.
Luego se pasa el b3 h15 para seccionar el páncreas, se debe tener precaución con la vena porta para evitar lesionarla.
Se pasan p. de cistico para tomar el resto de mesenterio de la parte posterior hasta llegar al yeyuno, se pasan tij. d metzembaum para seccionar y ligadura con polycot 2/0 montada en una p. de kelly addson.
Teniendo la pieza completamente seccionada se pasan clamps en bayoneta o rectos para tomar el yeyuno se secciona con b4 h20 el intestino, luego se pasan p. de cistico para tomar el colédoco y tijera de metzembaum para seccionar.
Se prepara el instrumental fino para hacer la anastomosis colédoco-yeyuno, esta es la primera anastomosis que se hace, se pasa vicryl 4/0 rb-1 para realizar la primera línea de sutura, luego se pasa seda 4/0 rb-1 para realizar la segunda línea de sutura, muchos cirujanos antes de realizar la sutura, colocan reparos con seda 4/0 rb-1.
Luego se pasa el b3 h15 para hacer la incisión del yeyuno, del tamaño de la boca del colédoco, se termina de fijar con sutura, el cirujano por precaución deja un catéter de silastick nelaton 14 para pasarlo por el colédoco, esta va hasta el yeyuno y sale por contraabertura.
Se pasa vicryl 3/0 sh para fijar el yeyuno al lecho que a quedado de la vesícula, luego se pasa a realizar la anastomosis del yeyuno con el páncreas.
PANCREATICOYEYUNOSTOMIA: hay 2 formas de realizarla.
1. canalizando el conducto de Wilson con una sonda nelaton 6 u 8, se pasaran puntos de reparo, tomando la boca de Wilson y el yeyuno, se pasa una sutura fina vicryl 4/0 ó 5/0 rb-1 para realizar la primera línea de sutura, inmediatamente se pasa seda 3/0 para suturar, tomando el borde del páncreas y del yeyuno, con anterioridad se debe de haber realizado minuciosa hemostasia o los vasos pancreáticos que hayan quedado libres.
Hay que recordar que el páncreas es un órgano con mucha irrigación. Terminada la fijación del páncreas al yeyuno, se pasa a realizar la gastroenteroanastomosis, se deja una boca de 6 a 10cm se realiza en 2 planos con sutura vicryl 3/0 sh.
Con todos estos procedimientos hay que realizar vagotomia, se realiza bien la anastomosis para evitar fístulas, se limpia la cavidad, se retiran las compresas, se cierra por planos, se hace recuento de gasas y compresas si se utilizaron.
Se realiza una adecuada curación, los drenes que se dejen se deben fijar. Por lo general además de la sonda de nelaton, dejan dren de summ.
HERNIORRAFIA EN HIATO ESOFÁGICA
La parte abdominal del esófago y una porción del estomago se desliza a través del hiato esofágico hacia la cavidad torácica cuando la presión intraabdominal rebasa del tórax. Si bien el trastorno es bastante frecuente, y se llama hernia hiatal o diafragmática, la operación esta indicada cuando la esofagitis consecuente causa ulceración, hemorragia, estenosis y síntomas de pecho y espalda. La esofagitis por reflujo y la insuficiencia del esfínter son otras causas que requieren operación.
La aproximación abdominal para corregir el problema se hace a través de una incisión de la línea media o subcostal izquierda.
La visualización de la zona hiatal es difícil, por lo que quizás se se extienda la incisión sobre la parte inferior de la caja torácica. Se pon al paciente en ligera posición de trendelenburg. Los órganos y estructuras vitales se protegen con cintas húmedas y se retraen con suavidad para exponer el hiato.
Se necesitan pinzas o clamps de mango largo. Después de la movilización, el hiato se estrecha con sutura estrecha con suturas gruesas y el fondo del estomago se fija contra el diafragma para evitar la herniacion recurrente y el reflujo gastroesofagico. La prevención del reflujo es uno de los objetivos principales de la operación pues es la causa de la esofagitis previa. el alargamiento de la porción intraabdominal del esófago y el aumento de la presión en el esfínter esofágico inferior ayudan también a controlar el reflujo. Este aumento de presión se logra al rodear la unión que se conoce con el nombre de FUNDOAPLICATURA DE NISSEN.
El fondo del estomago actúa como una estructura valvular para crear presión en torno del esófago distal, y por tanto, disminuye el reflujo.
Como una alternativa de fundoaplicatura, algunos cirujanos introducen una prótesis tipo collar antirreflujo alrededor del esófago, justo por arriba de la unión gastroesofagica.
OBJETIVO: es la reparación del defecto en la membrana frenoesofagica que esta ubicada entre el esófago y el estomago a nivel del diafragma.
ANESTESIA: general
POSICIÓN: decúbito supino, con una almohada por debajo del diafragma
(Ligeramente trendelenburg).
INSTRUMENTAL:
equipo general
p. de cistico y kelly addson accesorias
tij. de metzembaum, p. de disección sin garra y portaagujas largos.
ELEMENTOS:
cable de electrobisturi
caucho de aspirar
dren de pen-rose mediano
h de b20, 15 en niños.
Mango de lámpara cielitica
SUTURAS:
ethibond, nurolon ó mersilene 0 ct-1 en el caso que no haya seda 0 para fijar los pilares.
Polycot 3/0, 2/0 s.a
Vicryl 0 ct-1
Monofilamento sintético aguja curva cortante para piel.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Incisión mediana supraumbilical, (en pacientes obesos deben extenderse por debajo del ombligo). La revisión que se hacen es muy escasa.
Se pasa tijera de metzembaum y p. de rochester para tomar el ligamento triangular y seccionarlo con tijera de metzembaum y luego se pasa polycot 3/0 montada, algunos cirujanos no hacen ligadura.
Luego se pasan compresas abdominales medio húmedas para rechazar hacia la línea media el lóbulo izquierdo del hígado y la valva ancha de deaver o una valva maleable para mantener la separación del hígado, se pasa otra compresa abdominal media húmeda para proteger y rechazar el estomago y el colon, luego una valva maleable ancha para mantener una separación constante.
Se pasan luego tijera de metzembaum y la p. de disección larga sin garra paras incidir el peritoneo que cubre el esófago y poderlo así movilizarlo para la parte posterior, se hace con disección roma, que puede ser con una compresa y torundas montadas en una p. de rochester recta, se pasa una p. de cistico larga para pasar por debajo del esófago y se pasa el dren montado en una p. de kelly addson, para poder reparar y traccionar el esófago. Se pasa p. de cistico larga para tomar y reparar el ligamento gastro hepático, se pasa tijera de metzembaum para seccionarlo y ligadura con seda 2/0montada en una p. de kelly addson. Si queda sangrando se debe pasar transficciones con seda 2/0 sh.
Se tracciona el esófago, se pasa una valva de deaver angosta para pasar por detrás del esófago y poder exponer el hiato esofágico, se pasan p. de allis largas y buenas para tomar los bordes del hiato, se pasa la sutura elegida por el cirujano ya sea ethibon ó nurolon 0 ct-1 se pasan mas o menos 4 ó 5 puntos que se dejan reparados largos y al final se anudan 4 ó 5 puntos una sutura por nudo, esto por la profundidad donde se esta trabajando.
Cuando el cirujano va a anudar el anestesiólogo debe pasar una sonda gruesa para medir el esófago y así calcular el paso de los alimentos después del anudado, la medida que queda es del tamaño del dedo indice del cirujano. Para mas seguridad el cirujano pasa a hacer la fundoaplicatura, entonces se pasan p. de babcock largas para poder rodear el esófago con el tejido del fondo gástrico.
Se pasan varios puntos de seda 2/0 sh para tomar la pared del esófago varias veces y se anuda, se harán aproximadamente 5 ó 7 puntos para poder movilizar el estomago y que no quede a tensión. El cirujano debe seccionar algunos vasos cortos del estomago, son los de la curvatura mayor, se deben seccionar lo mas cerca posible del estomago para evitar lesionar el bazo, entonces se pasan p. de kelly o rochester pequeñas y ligadura con seda 2/0 ó 3/0.
Se revisa el sangrado, se retira el dren, se lava con solución salina tibia, se retiran las compresas, se hace recuento y se cierra por planos.
Nota: cuando las heridas diafragmáticas son viejas se deben de hacer por vía torácica.
HERNIORRAFIA UMBILICAL
DEFINICIÓN: defecto congénito porque no se ha cerrado el anillo o porque queda como una lesión iatrogénica posquirúrgica.
También se puede presentar por debilitamiento de las fascias en la unión de la línea media.
INDICACIONES: cuando se refiere a una umbilical por pequeña que sea, debe operarse.
· POSICIÓN: decúbito supino
· ANESTESIA: regional o general (en niños regional)
· INSTRUMENTAL: equipo de plastia o pequeña cirugía para hernias pequeñas ya sea para adulto o para niños.
· ELEMENTOS:
- paquete de ropa
- aseptojeringa
- electrobisturi
- gasas
- hb 15, 10
· SUTURAS:
- ethibond 0 ct-1 ó ct-2
- polycot 3/0 precortada, para ligadura del medo si esta involucrada dentro del saco herniario.
- Monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante en adultos y en niños (ya que en esta zona la piel es muy dura).
Para la herniorrafia umbilical en niños el instrumental y elementos es igual
SUTURAS: ethibond 2/0 ct-2
Catgut simple 3/0 esta sutura se utiliza para fijar el ombligo ya que este
Siempre debe fijarse.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Se hace una incisión alrededor del ombligo como al cirujano mejor le parezca, se pasan p. de allis para tomar los bordes de la incisión y poder traccionarla. Luego se pasan tij. de metzembaum y disección sin garra para continuar la incisión, hasta llegar al anillo.
Luego se pasan unas p. de rochester o p. de kelly para pasarla por detrás de la fijación del ombligo y poder rodear totalmente el anillo.
Se pasa el bisturí para incidir o desprender el anillo de la piel, inmediatamente se pasan p. de kelly, a medida que se va desprendiendo se colocan p. de kelly para evitar que el anillo se pierda.
Luego se pasan p. de kelly para tomar el saco herniario si aun a quedado visible.
Con torundas tipo maní se completa la disección del saco herniario, con la p. de disección sin garra se rechaza y se devuelve el saco y su contenido a la cavidad abdominal, se pasa el ethibon para reparar la fascia, se pasa un punto y se repara el hilo en su extremo con p. de kelly, hasta que se tome todo el saco herniario, luego se anuda, se pasa un punto de ethibond ó de catgut simple para fijar el ombligo y finalmente se pasa ethibon para fijar y aproximar piel.
Si es necesario retira parte del epiplón que estaba contenido en el saco, se tomara con p. de kelly y se ligan con polycot 3/0, de acuerdo con los hallazgos que se encuentren.
NOTA: en esta cirugía es muy importante preparar Manis o torundas.
APENDICETOMÍA
OBJETIVO: extirpación del apéndice cecal.
INDICACIONES: inflamación (apendicitis aguda), cuando se opera por ca ginecológica, se realiza vaciamiento ganglionar, en este caso la apendicetomía como tratamiento profiláctico.
· ANESTESIA: general
· POSICIÓN: decúbito supino
· INSTRUMENTAL:
- equipo de hernia o mediano
- sep. d deaver pequeño
· ELEMENTOS:
- paquete de ropa
- cable de electrobisturi
- caucho de aspirar
- mango de lámpara cielitica
- micropore estéril
- gasas
- riñonera
- suero tibio
- pera o aseptojeringa
- hb 20, 15
· SUTURAS:
- polycot 2/0 precortada y sh
- vicryl 2/0 sh
- vicryl 0 ct-1
- monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Se practica una incisión en el cuadrante abdominal inferior derecho, sobre el punto MC burney con bisturí m4 h15, se continua la incisión del tcs con el electrobisturi, hasta visualizar la aponeurosis, se pasa el bisturí m3 h15 para incidir la aponeurosis del músculo, se pasan los separadores d farabeauf para visualizar mejor la fascia, luego se pasan las tij. de metzembaum para continuar la incisión hacia los dos lados de la fascia.
Las fibras del músculo se divulsionan, pasando primero una p. de kelly para abrirlo y luego con los separadores de farabeauf se continua la divulsión.
Algunos cirujanos no divulsionan las fibras del músculo, sino que los separa con el separador de farabeauf hacia la línea media. Esto quiere decir que se van bien laterales.
Se pasan 2 p. de kelly para tomar la boca posterior de los oblicuos y el transverso. Luego se pasan p. de kelly para tomar el peritoneo y luego con el b 3 h15 se incide el peritoneo. En este momento se debe tener listo el aspirador para aspirar el contenido peritoneal y no contaminar la pared, sobre todo cuando el apéndice esta perforado.
Se pasan las tij. de metzembaum para continuar la incisión, luego se reacomodan los separadores de farabeauf, el cirujano hará la exploración digital tratando de buscar el ciego para poder llevarlo hacia la superficie y no maltratar al apéndice, se pasan 2 compresas medio húmedas con la p. rusa presentando solo las puntas, para aislar la pared y no contaminarla.
Se pasan las p. de babcock para tomar el apéndice y mantenerlo traccionado hacia arriba, hacia el techo. Si se dificulta la presentación del campo quirúrgico se pasan la valva de deaver.
Se pasan p. de kelly para tomar el meso del apéndice, se pasa tij. de metzembaum para seccionarlo y ligadura con polycot 2/0 montada en una p. de kelly son mas o menos 3 ó 4 tomas, se debe liberar el apéndice hasta la base, luego se pasa una p. de kelly para marcar el sitio donde va el apéndice, luego e pasa transficcion con polycot 2/0 sh (también se puede pasar ligadura 2/0 montada en una p. de kelly) esto se decide a gusto del cirujano.
Se pasa el bm3 h15 impregnado en isodine solución para seccionar. Seccionado el apéndice se pasa una compresa para que sobre ella nos coloque el cirujano el apéndice, junto con las pinzas que la están sosteniendo y el bisturí. Esta compresa se coloca en el lado izquierdo de la mesa de reserva. El apéndice se le entrega a la enfermera circulante para enviarlo a patología.
Se retiran las gasas, se retiran los separadores y se cierran los planos: fascia anterior y posterior del músculo con vicryl 0 ct-1, piel con monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante.
NOTAS: si el apéndice esta perforado se debe lavar muy bien la cavidad con suero tibio, en algunos casos se realiza laparotomía para este procedimiento se deben pedir el instrumental y las suturas indicadas.
- Cuando el apéndice esta retrocecal y no se puede retirar del ciego, hay que trabajar con hemostáticas largas como las p. de cistico o de kelly addson.
- en niños se lleva instrumental infantil y suturas de menor calibre.
VASCULAR PERIFÉRICO
Abarca intervenciones quirúrgicas de venas y arterias ya sea por enfermedades y por traumas. Muchos de los procedimientos quirúrgicos del sistema vascular se efectúan para tratar enfermedades arterioescleroticas y tromboticas. En muchos casos el vaso enfermo es reemplazado por un injerto ya sea autólogo o heterologo (bypass).
En algunos casos para tratar el vaso enfermo se realiza una ENDARTERECTOMIA, que consiste en retirar la placa arterioesclerotica o placa de ateroma.
Estos procedimientos se efectúan en el menor tiempo posible, especialmente cuando los vasos principales se clampean en forma transitoria.
Para cualquier cirugía vascular los elementos que se preparan SON LOS MISMOS, solo de acuerdo al sitio varían en forma y tamaño.
· POSICIÓN DEL PACIENTE: decúbito supino con algunas modificaciones de acuerdo a la cirugía que se vaya a realizar.
· ANESTESIA: puede ser regional o general de acuerdo al sitio de trabajo
· INSTRUMENTAL:
- instrumental de tiroides o de vaciamiento de cuello
- Instrumental vascular periférico
- Instrumental de tusteno
- Sep. de deaver pequeño
- Sep. de cushing o vena si el instrumental de tiroide no lo trae.
· ELEMENTOS:
- Vesell loops o hiladilla de teflón
- Sonda de nelaton 6 ó 8 (reparo pinzas)
- Heparina 1cm en 100cm de solución salina
- Riñonera
- Catéteres de fogarty:
Ø #1 y 2 coronarias.
Ø # 3 radial, tibial y poplítea en pacientes con estas venas delgadas.
Ø #4 tibial, femoral, subclavia y en algunos casos la arteria axilar, carótida.
Ø #5 arteria femoral.
Ø #6 iliacas
Ø #7 en adelante para la aorta.
NOTA: (estos catéteres se pasan solo a la mesa cuando los requiera el cirujano, así se establese el numero indicado al pasar).
- injerto, si van a colocar injerto sintetizo en vasos arteriales periféricos, se utilizan por lo general un diámetro 6.
- Jeringa de 20cc, 3cc o jeringa de insulina.
- Venocath #21
- Aseptojeringa
- Cable de electrobisturi
- Caucho de aspirar es indispensables en procedimientos de vasos arteriales y venosos.
- Cánula de aspirar de frazier o yankauert plástica (es mas delicado)
- Paquete d ropa
- Hb #20 (piel)
- Hb #15 (disección de músculo y para seccionar algunas ramas tributarias perforantes o colaterales que se vayan a ligar.
- Hb #11 (para realizar la arteriotomia).
· SUTURAS:
- polycot 3/0 s.a (ligadura vasos pequeños)
- polycot 3/0 sh (transficciones)
- polycot 2/0 s.a (ligaduras de vasos mas grandes)
- seda 0 idealmente s.a (ligadura vasos arteriales o venosos grandes, en algunos casos cumplen la función de hiladillas, se colocan para separar un vaso que se va a preservar.
- Prolene 4/0 (suturar vasos iliacos)
- Prolene 5/0 (suturar vasos femorales, axilares, subclavios, carótida).
- Prolene 6/0 (suturar vasos tibiales, poplíteos y en algunos casos subclavia, carótida).
- Prolene 7/0 (arteria tibial anterior y posterior y poplítea)
- Monofilamento sintético 9/0 ó 10/0 aguja roma (arteria radial y arterias periféricas de colgajos vascularizados).
- Vicryl 2/0 y 3/0 sh (músculo)
- Monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante (piel, si es cuello se pasa un calibre 4/0).
- Monofilamento sintético 2/0 aguja curva cortante (para fijar dren en caso que dejen).
EMBELECTOMIA FEMORAL O TROMBECTOMIA FEMORAL
DEFINICIÓN: embolectomia femoral o extracción de un coagulo del interior del sistema, en este caso femoropopliteo.
Un embolo se puede formar por trauma o enfermedad del sistema cardiovascular como lo son:
- arterioesclerosis
- alteración del ritmo cardiaco
- cáncer de pulmón o de mama
- anticuerpos antifosfolipidos
· INSTRUMENTAL, ELEMENTOS Y SUTURAS: ya se describieron al principio (prolene 5/0, catéter fogarty, clamps de backey o rumell)
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Se hace una incisión a nivel inguinal con b4 h20, se hace hemostasia con p. mosquito y electro, para los vasos grandes se ligan, se pasan sep. de farabeauf para poder visualizar y hacer una buena disección, se pasa la p. de disección vascular de potts y la tij. de metzembaum vascular, se debe hacer hemostasia continua con p. mosquito y kelly, se toma el vaso en su extremo distal y proximal, se secciona con hb 15 y se liga con ligadura 3/0 montada en p. mosquito.
Se coloca el separador autoestatico de belkman addson, se continua la disección hasta visualizar la arteria femoral, se pasan p. de cistico de punta fina para hacer una buena disección de la arteria por todos los lados de mas o menos de 4cm.
Luego se busca la arteria femoral profunda con la misma disección, con p. de cistico para mantenerla reparada con una hiladilla o vesell loops, luego se pasan los clamps pequeños de bakey que puede ser curvoso angulados o clamps de de rumell rectos pasa hacer oclusión de la arteria, luego se pasa el bh15 ó h11 de acuerdo a las exigencias del cirujano para incidir la arteria en forma longitudinal, se puede pasar después las tijeras de potts para continuar la incisión, si no hay tijeras de potts se puede pasar las tij. de metzembaum vascular.
Se tiene el catéter de fogarty #14 con la jeringa de 3cc o de insulina, listo para inflar. Se pasa hasta donde este queda frenado y se infla el balón con solución salina de acuerdo a la capacidad indicada en el catéter, inmediatamente se saca el catéter y se pasa la jeringa de 20cc con el venocanth llena de solución heparinizada para lavar el interior de la arteria, esta maniobra se repite varias veces, cuando empiece a prefundir la pierna no se trabaja mas y se da por terminada la cirugía, se pasa sutura de prolene 5/0 ó 6/0 para cerrar la arteriotomia, como la sutura viene con doble aguja, una se monta en el portaagujas y la otra se repara con una p. mosquito protegida (con sonda de nelaton 6 ó 8).
Hay que humedecerle la mano al cirujano mientras anuda.
Finalizada la arteriorrafia, se revisa la hemostasia, en algunos casos se lava con solución salina y se sutura músculo con vicryl 2/0 sh y piel con un monofilamento sintético 3/0 con aguja curva cortante.
NOTA: en algunos casos la arteria esta tan afectada que hay que seccionarla y colocar injerto preferiblemente en vena safena, aquí el procedimiento pasaría a ser bypass femoropopliteo.
PERFUSION: cuando la sangre circula nuevamente por las arterias.
NOTA: a veces la embelectomia se realiza con barios catéteres de fogarty, comenzando a fogartiar del número menor al mayor. Esto lo elige el cirujano.
BYPASS FEMOROPOPLITEO
DEFINICIÓN: consiste en establecer un puente de comunicación entre la arteria femoral y la poplítea como consecuencia de u a lesión irreversible en la arteria femoral, ya sea por trauma, fenómeno trombotico o arterioesclerotico.
ARTERIOESCLEROSIS: Acumulación de lípidos, carbohidratos, detrito de sangre, calcio, componentes de matriz extracelular en la pared arterial.
Se utiliza injerto ya sea autólogo o heterologo, el mas utilizados es el bypass con vena safena invertida.
· POSICIÓN: decúbito supino, con un rollo debajo de la nalga del lado del miembro a operar, este rollo se coloca en el tiempo séptico.
· ANESTESIA: general, en algunos casos raquídea.
· INSTRUMENTAL, ELEMENTOS Y SUTURAS: ya se describieron en la parte inicial.
· PASOS PRINCIPALES:
1. abordaje de la región inguinal
2. movilización de la arteria femoral
3. incisión en la pierna y movilización de la arteria poplítea.
4. implantación de la prótesis
5. cierre de las heridas
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Se ubica al paciente, se lo prepara y se colocan los campos de manera que la pierna y la región inguinal del lado afectado queden expuestas. El cirujano incide la región inguinal y profundiza la herida hasta el nivel de la arteria femoral, este procedimiento lo realiza con tij. de metzembaum vasculares y p. de disección de potts, ayudándose también de las p. de cistico. Se coloca en la herida el separador de belkman addson o la de weitlande. con p. de cistico se moviliza cuidadosamente la arteria femoral y luego se rodea con un vesell loops o hiladilla montada en una p. de kelly, luego se practica una incisión sobre el lado medial de la rodilla, el cirujano diseca en forma aguda y roma los planos subcutáneo, aponeurótico y muscular, se coloca un separador de belkman addson para exponer los vasos del hueco poplíteo. El cirujano elige la prótesis del tamaño adecuado 6x4, si es de dacron se debe de precoagular, el instrumentador debe hacerlo en este momento del acto quirúrgico. El cirujano puede extirpar la vena safena mayor interna y utilizar esta en lugar de la prótesis de dacron. (Ver extracción vena safena).
En primer lugar, para hacer la anastomosis el cirujano coloca un clamp vascular a través de la arteria femoral. Se practica una pequeña incisión sobre la arteria utilizando una hb 11 y ampliando luego longitudinalmente con tij. de potts. se efectúa la anastomosis entre la arteria femoral y el injerto, utilizando una sutura vascular continua de prolene 5/0 ó 6/0. Para poder exteriorizar el extremo de la prótesis a través del hueco poplíteo el cirujano introduce una p. de pean o clamp recto, se avanza la pinza a través d la pierna y se toma el extremo del injerto. Luego el injerto se arrastra fácilmente hacia el hueco poplíteo. La anastomosis poplítea se practica de la misma manera que la anastomosis femoral con sutura de prolene 6/0 ó 7/0 de acuerdo a la preferencia del cirujano. Antes de terminar de afrontar la sutura del injerto ya sea a la arteria femoral o poplítea el cirujano puede fogartyar para eliminar posibles trombos que se pudieron acumular durante la manipulación quirúrgica, luego de fogartyar el cirujano lava en el interior de la arteria femoral y poplítea con solución heparinizada.
Finalmente se lava la herida y se afronta con vicryl 2/0 sh el músculo, y piel con un monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante. Se realiza una buena curación en la parte inguinal y la pierna se venda con vendaje de algodón y de tela, algunos cirujanos les gusta dejar vendajes compresivos (vendaje elástico).
Antes se cubre bien la herida con micropore y con gasa.
NOTA: en este bypass muchas veces se abre la pierna como abrir un plátano, incisiones largas.
PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS:
- bypass femoroperoneo
- bypass poplíteo peroneo
- bypass bifemoral
- bypass axilofemoral
EXTRACCIÓN DE LA VENA SAFENA
El cirujano comienza la incisión en la región del tobillo y luego la extiende hacia la rodilla. Se secciona la piel con mb4 h20 y amplia la incisión con este ultimo o con tij. de metzembaum, se secciona el tejido celular subcutáneo con tij. de metzembaum u p. d disección de potts, luego se moviliza la vena separándola del tejido vecino y se ligan todas las ramas con clips o con polycot 3/0 precortada.
Una vez que el ayudante ha aislado suficiente cantidad d vena, liga ambos extremos con ligadura 0 ó 2/0. en el injerto se identifica el extremo proximal y distal, se puede marcar con un hilo 3/0 esto con el fin de invertir su posición antes de anastomosarla a la arteria (recuerda que la vena y la arteria manejan un sistema de válvulas invertidas) .
El ayudante coloca la granula conectada a la jeringa llena de solución heparinizada e inyecta la solución en busca de perdidas, si estas se detectan se reparan con sutura vascular 7/0 (prolene) o con una mosquito se toma y se liga con polycot 3/0. el ayudante coloca luego la vena en el interior de una vasija con solución heparinizada y se lo entrega al instrumentador, quien lo coloca sobre la mesa de instrumental hasta el momento que se lo pidan. El ayudante mantiene la hemostasia mediante el clampeo con p. mosquito de los vasos sangrantes o mediante el empleo del electrobisturi, luego reaproxima el tcs con una sutura continua de material absorbible3/0 (vicryl sh) y la piel se cierra con monofilamento sintético 3/0 ó 4/0 aguja curva cortante. El instrumentador lava la pierna hasta que quede libre de sangre y luego la cubren con apositos. Puede requerirse la ayuda del instrumentador para sostener la pierna en alto mientras el ayudante la envuelve con una venda elástica; esto se efectúa para evitar la formación de un hematoma en un paciente heparinizado.
NOTA. Cuando se realiza un bypass femoropopliteo con injerto de vena safena invertida, esta se extrae de la parte femoral ya que se ha realizado en este sitio una incisión.
- hay bypass con vena safena insitú convencional en este caso la vena no la invierten, aquí se rompen las válvulas con un valvulotomo de vena.
- las venas poseen válvulas que permiten el reflujo de sangre en una sola direccion. En esto se diferencia de las arterias cuyas válvulas permiten el flujo de sangre en 2 direcciones.
ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA
DEFINICIÓN: consiste en la extirpación de una placa de arteriosclerosis del interior de una arteria carótida obstruida.
Existen diversos sitios en el organismo en los que se forman comúnmente placas de arteriosclerosis. Normalmente, estas áreas se ubican inmediatamente por arriba y por debajo de la bifurcación de las arterias principales. La obstrucción de la carótida generalmente ocurre en el sitio en la cual la arteria carótida primitiva se divide en las carótidas internas y externas. LA OBSTRUCCIÓN causa una restricción en el flujo sanguíneo cerebral, lo que provoca síntomas neurológicos. L objetivo del tratamiento quirúrgico es la extirpación de la placa arteriosclerótica, para así lograr el restablecimiento de la circulación.
· ANESTESIA: general
· POSICIÓN: decúbito supino con el cuello extendido hacia el lado del procedimiento.
· INSTRUMENTAL, ELEMENTOS Y SUTURAS: ya se describieron en la parte inicial.
· PASOS PRINCIPALES:
1. incisión en el cuello
2. movilización y clampeo de las arterias carótida primitiva, carótida externa y carótida interna.
3. incisión de la arteria carótida primitiva.
4. extirpación de la placa (disector de free)
5. cierre de la arteria
6. cierre de la herida.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Durante la endarterectomia carotidea el cirujano trabaja con rapidez con el propósito de minimizar el tiempo de clampeo de las grandes arterias. Para asegurar la máxima eficiencia durante el procedimiento el instrumentador debe mantener la mesa de mayo ordenada. Durante el procedimiento es de suma importancia mantener puesta la atención sobre el sitio de la incisión.
El lavado prequirúrgico se extiende desde la cara hasta la línea axilar, la colocación de los campos es similar a la de una tiroidectomía.
Incisión a nivel cervical con b4 h20 a nivel del trayecto de los vasos, con electrobisturi se continúa con la incisión del tcs hasta la fascia de los músculos. Se hace buena hemostasia, se pasa la tij. de metzembaum y la p. de disección sin garra para la disección y así separar los vasos, se cambian las tijeras actuales por tij. de metzembaum vasculares y la p. de disección por la p. de disección de potts, para así continuar con la disección de la arteria. Se pasa el sep. Autoestatico de belkman addson o weitlander para mantener la separación constante, se pasan p. de cistico para pasar por debajo de la arteria y verificar que todo el trayecto este completamente suelto y disecado, con esta misma p. de cistico se reciben los vesell loops o hiladillas o seda gruesa para hacer los reparos en la parte inferior y superior de la arteria, estos reparos deben quedar aproximadamente a 1cm ½ de la placa de ateroma.
Antes de comenzar la endarterectomia algunos cirujanos preparan un shunt interno (bypass) que colocan en el interior de la arteria, esto permite que durante el procedimiento la sangre siga circulando y el cirujano pueda trabajar más lentamente. El shunt se fabrica con un tubo de vinilo corto (5 a 8cm) que se obtiene se una sonda de aspiración nasogastrica pediátrica o una sonda de nelaton #8, algunos cirujanos dejan la preparación del shunt en manos del instrumentador experimentado, mientras otros prefieren prepararlo ellos mismos. Para prepararlo se atan 2 hilos de ligadura (seda 1 ó 0) en cada extremo de la sonda, que servirán como elementos de tracción, también se encuentran disponibles shunt preparados comercialmente (shunts de javid) Antes de efectuar la incisión arterial. El cirujano solicita que se administre heparina intravenosa, esto lo realiza el anestesiólogo además puede evitar el espasmo arterial durante el procedimiento mediante la inyección de lidocaina en el interior de la arteria.
El cirujano aguarda unos minutos para permitir que la heparina logre el efecto deseado. El instrumentador puede emplear este tiempo para asegurarse de que todos los elementos necesarios para la endarterectomia se encuentran preparados, ya que el tiempo es un factor critico luego de comenzar el procedimiento.
Se necesita una hb 11, tij. de potts, disector de free y una p. hemostática recta, algunos cirujanos solicitan un aspirador de yankauert ante la posibilidad de una hemorragia masiva. La mayoría de los cirujanos indicaran cuales son los clamps vasculares que piensan usar durante el procedimiento.
El cirujano da comienzo a la endarterectomia clampeando la arteria por arriba y por debajo de la bifurcación. Notificara al anestesiólogo que la arteria se encuentra clampeada, para que este hecho quede registrado en el protocolo de anestesia. El cirujano entonces practica una pequeña incisión sobre la carótida con hb11 y se prolonga con tij. de potts. la placa arterial se identifica como un material espeso, amarillo y gomoso que se adhiere a la luz de la arteria. El cirujano toma el borde d la placa con una p. hemostática recta (mosquito o kelly) y lo diseca cuidadosamente de la arteria utilizando el disector de free. Si libera la placa mediante disección y se entrega al instrumentador en calidad d muestra, luego la luz de la arteria se lava con solución heparinizada, se cierra la incisión arterial con prolene 5/0 y en algunos casos 4/0 ya que la carótida maneja presiones altas.
Una vez cerrada la incisión arterial, el cirujano retira los clamps en busca de filtraciones sobre la línea de sutura, si se detecta alguna, esta se repara con suturas adicionales. En este momento el instrumentador debe tener preparado algún agente hemostático como gelfoam empapado en trombina o surgicel, con el objeto de controlar el rezumamiento de la línea de sutura.
Luego de haber logrado el control del sangrado, se lava la herida y se cierra músculo con vicryl ó dexon 2/0 sh, músculo platisma con vicryl 3/0 sh y piel con ethilon 4/0 sc-24. se limpia bien la herida, se coloca micropore directamente sobre la herida quirúrgica y luego se cubre con gasa o aposito.
RESECCION DE ANEURISMA AORTOABDOMINAL CON BYPASS AORTOBIFEMORAL O AORTOILIACO
DEFINICIÓN: es la reseccion de la forma sacular o aneurisma de la aorta abdominal y colocación de un injerto protésito en pantalón. Este procedimiento se realiza por enfermedad arterioesclerotica y por debilitamiento de las paredes de la arteria.
Esta cirugía de hace de urgencias cuando hay una fisura en la arteria o hay un aneurisma disecante.
· ANESTESIA: general
· POSICIÓN: decúbito supino
· INSTRUMENTAL:
- equipo general
- instrumental vascular de aorta
- equipo de tiroides
- instrumental vascular periférico
- sep. de deaver accesorio
- sep. de balfour grande
NOTA: si el bypass es aortoiliaco se pueden llevar p. mosquitos de varios y omitir el instrumental de tiroides y llevar tusteno.
· ELEMENTOS:
- vesell loops
- heparina
- jeringa 20cc y granula 21 (Venocath)
- injerto en pantalón
- jeringa 50 ó 60cc
- riñonera
- sonda de nelaton 6 ó 8 para reparar las pinzas
- catéteres fogarty 5, 6, 7 si el cirujano los requiere.
Los demás elementos básicos para un procedimiento de laparotomía.
· SUTURAS:
- polycot precortado 2/0, 3/0
- polycot sh 2/0, 3/0
- seda 0 s.a
- prolene 3/0, ó 4/0 aorta
- prolene 4/0, 5/0 iliacas o femoral (5/0)
- vicryl 2/0 sh ó ct-1 peritoneo
- vicryl 0 ct-1 fascia
- monofilamento 3/0 aguja curva cortante: piel.
Hay que llevar campos y una sabana adicional.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Abordaje abdominal exactamente igual a los procedimientos de cirugía general.
Una vez en cavidad, algunos cirujanos colocan el separador de balfour. En algunas instituciones se pasa la bolsa de lahey (bolsa de plástico estéril que se pasa para cubrir los intestinos y mantenerlos a temperatura corporal).
Si no hay bolsa de lahey se exterioriza los intestinos y se protegen con una compresa abdominal húmeda.
Con una buena exposición se pasa al cirujano las tij. de metzembaum y la p. de disección sin garra para comenzar con la disección del peritoneo. Se puede ayudar del b3 h15 largo para seccionar el peritoneo anterior que esta justamente por encima de la aneurisma.
Aquí se deben tener los vesell loops y los clamps listos.
Vesell loops listos montados en p. de kelly addson, se pasan p. de cistico para disecar por todos los lados de la parte proximal de la aorta, deben dejarse por lo menos1 ½ de arteria buena aunque se puede dejar mas, todo depende del tamaño de la patología.
Se pasan los vesell loops y se dejan reparados. Estando ya listo la parte proximal de la aorta se pasa a disecar y a preparar las iliacas o las femorales. Si es en las femorales se hace incisión a cada lado en la parte inguinal, aquí vamos a utilizar instrumental mas corto básico y vascular.
Se trabaja primero del lado derecho y luego del lado izquierdo. Todas las tributarias que se encuentren a nivel de todos los vasos deben de ser disecadas y reparadas con vesell loops o hiladillas.
Entonces se tiene ya listo para clampear abajo y arriba. Se clampea y se pasa el b3 largo h10 ó el mango de b4 con h20.
Para incidir a nivel de la aneurisma.
Luego se pasa las tij. de metzembaum para poder continuar la incisión hacia arriba y hacia debajo de todo el saco aneurismático, se retira todo el contenido de la aneurisma y en algunos casos se envía a patología. Se debe retirar todo el aneurisma hasta que queden totalmente libres las paredes aneurismáticas.
Se pasa inmediatamente la transficcion de polycot 2/0 sh para ocluir las arterias vertebrales, se debe pasar una sutura por cada una.
Terminada la restricción de las vertebrales se pasa al cirujano el injerto para que mida la cantidad que necesita y luego la tij. de material para cortar los sobrantes.
Si la prótesis es porosa de dacron debe ser precoagulada primero. Antes de precoagular al paciente se toma sangre en una jeringa de 50cc por lo menos 100cc de sangre y se depositan en un platón y allí se sumerge toda la prótesis para que empiecen a actuar la plaquetas y la fibrina en las paredes internas de las prótesis, otra posibilidad para precoagular el injerto sin necesidad de que el paciente pierda sangre es introducirla directamente en el lecho operatorio.
Ya lista la prótesis se pasa el prolene 3/0 para hacer la anastomosis proximal término terminal.
Ya terminada esta sutura, se retiran los clamps de la parte proximal y se permite el paso de la sangre al injerto, aquí se vuelve a clampear de pronto par evitar la salida del flujo de sangre a través del injerto.
Luego se hacen los traslados del injerto con una p. De rochester larga hacia la parte femoral, se pasaran al tiempo, el cirujano debe estar orientado en el injerto por medio de la línea negra que esta trae para que no vaya a quedar torcido.
Después se pasan los clamps para colocar en los femorales y luego se pasa el m3 h15 corto para realizar la arteriotomia.
Esta anastomosis va a quedar termino-lateral, los injertos deberán cortasen para que quede justo en la medida que necesita el paciente.
Se pasa el prolene 5/0 para realizar la anastomosis termino-lateral del injerto a la arteria femoral o a la arteria iliaca de acuerdo al sitio donde se este haciendo la anastomosis.
Se debe lavar con solución heparinizada, una vez terminada la anastomosis se retira el clamp proximal, el clamp distal y se deja el distal del lado izquierdo y se pasa ha hacer la anastomosis del lado izquierdo.
Terminadas las anastomosis se retiran los clamps, se retiran los reparos con vesell loops, se revisa la hemostasia en todos los sitios y si no hay sangrado se pasan las tij. de metzembaum y la p. rusa para cortar los bordes aneurismáticos sobrantes, y luego se pasa vicryl 2/0 sh para cerrar peritoneo que se encuentra anterior a la aorta.
Se retiran las compresas abdominales, se regresan los intestinos a su sitio, se pasa el vicryl 2/0 sh para cerrar el peritoneo posterior, se retira el sep. Balfour, las valvas, las compresas, se revisa cavidad, se realiza recuento de gasas y compresas y se hace cierre d la pared por planos. En lo posible se evita dejar drenes. Por que esto aumenta el índice de infección.
NOTA: cuando el bypass es aortoiliaco la incisión abdominal sirve para disecar las iliacas y realizar la anastomosis, con el injerto no se necesita realizar abordaje inguinal.
SAFENOVARICECTOMIA
DEFINICIÓN: extirpación de la vena interna y sus colaterales.
INDICACIONES: cuando estas venas se vuelven tortuosas, entonces se aumentan de tamaño, se dañan sus válvulas y producen dolor.
· ANESTESIA: general o regional
· POSICIÓN: decúbito supino
· ASEPSIA: desde el ombligo hasta la punta del dedo gordo.
· ABORDAJE: a nivel de la ingle, una incisión aproximada de 6cm. En maleolo interno se realiza una incisión aproximada de 1cm ½.
· INSTRUMENTAL:
- equipo de varices
- instrumental de tiroides
· ELEMENTOS:
- flevoextractor
- agujas de croché #0, 1
- paquete general
- vendajes elásticos (2)
- riñonera
- mangos de lámpara
- electrobisturi
- no se utiliza caucho de aspirar
· SUTURA:
- seda precortada 0, 2/0, 3/0
- vicryl 2/0 sh
- monofilamento sintético 4/0 y 3/0 aguja curva cortante
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Se arregla la mesa del lado de la pierna a operar. Incisión inguinal b3 h10 ó b4 h20. se hace hemostasia con p. mosquito y se liga con polycot 3/0 s.a
Se puede realizar hemostasia también con electrobisturi. Se continua la disección con p. de disección sin garra y tij. de metzembaum, se pasan sep. de farabeauf para poder visualizar los vasos y poder empezar a individualizar las ramas que salen de este sitio aproximadamente 4 ó 5cm se van a disecar por separado y si el paciente no es muy gordo, se pasan p. de kelly para tomar cada rama. Luego tij. de metzembaum para seccionar y ligadura con seda 3/0, si el paciente es gordo se debe pasar p. de cistico y las ligaduras montadas en p. de kelly.
Finalmente se toma con triple pinzamiento la vena safena, se pasa la tij. de metzembaum para seccionarla y se pasa ligadura de seda 2/0 para hacer doble ligadura en la parte proximal, si el cirujano tiene dificultades para hacer una buena ligadura se puede pasar una transficcion con seda 2/0 sh. Se pasa una compresa para cubrir esta incisión y se pasa al maleolo tibial interna par hacer una incisión aproximada de 1cm ½ de la piel, se pasan inmediatamente p. de kelly para poder disecar y tomar la safena, se pasa la tij. de metzembaum para seccionarla y luego seda 2/0 precortada para ligar la parte distal de la safena.
Se pasa inmediatamente el flevoextractor con la oliva mas pequeña o con el iniciador y se pasa en forma retrograda de abajo hacia arriba hasta donde permite la safena pasarlo, se deja el flevoextractor dentro de la safena y se pasa a realizar incisiones con b3 h15 de todas las colaterales.
Se hará una incisión por cada vena tortuosa que se encuentre.
Se pasan p. mosquito si la vena no es muy grande, o p. de kelly para tomar la vena entre 2 pinzas y seccionarlas con tijeras o con b3 h1, se pasa una tercera p. mosquito o kelly para extraer las venas por arrancamiento.
Si esto no es posible se pasan las tijeras de plastia para poder disecarlo mejor.
Si la vena no es muy grande y no sale completamente se liga con ligadura 3/0.
Luego se pasa nuevamente a trabajar en la ingle, se busca una oliva que se ajuste al tamaño de la safena, para colocarla en el sitio que el cirujano crea conveniente, y se empieza a extraer la safena también por arrancamiento.
Se pasa compresa limpia para hacer una buna presión a nivel de la pierna y se cambian todas las compresas sucias que haya hasta el momento.
Se pasa vicryl 2/0 sh para suturar fascia a nivel inguinal y se sutura piel con ethilon 3/0 sc-24.
Las incisiones de la pierna como son tan pequeñas se afrontan con microporo, solo esta que están mayor se ½ cm se afrontan con un punto de piel 4/0.
Se limpia toda la pierna, se cubre con vendaje de algodón y vendaje elástico, esto para evitar hematoma. A nivel inguinal se hace la curación convencional, microporo en la herida y gasa cubierta totalmente con microporo.
El vendaje elástico es requisito fundamental en este procedimiento y se debe colocar iniciando por pies y finalizando arriba de la pierna.
NOTA: este es el único procedimiento vascular donde no se utiliza los clamps intestinales, la heparina, los vesell loops y los demás elementos para procedimientos de arterias.
FÍSTULA ARTERIOVENOSA
DEFINICIÓN: se hace entre una vena y una arteria con el propósito de tener una vía de acceso fácil para hacer hemodiálisis.
INDICACIONES: se hace por falla renal y pancreatitis que lleva a un paciente a tener falla renal. En caso de ser pancreatitis la fístula es transitoria.
· ANESTESIA: local o general
Xilocaina al 1% sin epinefrina.
· POSICIÓN: decúbito supino con el brazo a operar extendido y colocado sobre una tabla.
· INSTRUMENTAL:
- equipo de pequeña cirugía
- instrumental vascular periférico o microvascular.
· ELEMENTOS:
- paquete general
- heparina
- jeringa de 20cc con venocanth 21
- sonda de nelaton 6 ó 8
- vesell loops
- agujas hipodérmicas #18, 24, 25
· SUTURA:
- seda 1 s.a para reparo
- polycot 3/0 s.a
- vicryl 3/0 sh
- monofilamento sintético aguja curva cortante 4/0
- prolene vascular 6/0 ó 7/0
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Se debe tener en cuenta que son pacientes inmunosuprimidos. Debe hacerse una buena asepsia amplia, buena colocación de campos. Infiltración de xilocaina con una aguja fina #25, esto si la anestesia es local con b3 h13 de la piel en la región radial anterior, se continúa con el tcs.
Se hace hemostasia con la p. mosquito y electro, si son vasos grandes se ligan con polycot 3/0.
Se pasan tij. de metzembaum y p. de disección de potts para empezar a disecar los vasos, se pasan los sep. de senn miller para hacer una buena exposición del campo, los vasos que se van encontrando se toman con p. mosquito y se ligan con algodón 3/0.
Se deben ligar todas las tributarias que se encuentren.
Cuando la vena y la arteria ya se encuentran liberadas 2 cm, se pasan p. de cistico baby para pasarlas por debajo y reparar los vasos, uno en la parte distal de la vena y otra en la parte distal de la arteria, en la parte proximal de la arteria y otra en la vena, en total son 4 reparos, estos se pueden hacer con la seda gruesa.
Se pasan inmediatamente los clamps de buldog para hacer la oclusión completa de la arteria en la parte proximal.
Luego se pasa otro buldog para colocar en la parte distal de la arteria, se pasa b3 h15 u h11 de acuerdo con el gusto del cirujano, para hacer la venotomia o arteriotomia, se pasan inmediatamente tij. de potts para aumentar el tamaño de la incisión teniendo la precaución que las dos queden iguales. Se pasa solución salina heparinizada para lavar las paredes de la arteria y la vena, se pasa prolene 6/0 montado en el portaagujas vascular, si se trabaja con el instrumental de micro se monta la sutura en el portaagujas de castroviejo y se pasa de p. de disección vascular de micro. La anastomosis se hace en una sola línea de sutura continua.
Cuando el cirujano va a anudar la sutura de prolene, el instrumentador debe humedecerle las manos al cirujano para disminuir el coeficiente de fricción de la sutura y no disminuir su resistencia.
Se corta las sutura, se retiran los buldog, se retiran los reparos, se observa que la sutura halla quedado permeable, funcional, que no hayan quedado fugas, si quedan fugas se pasa un punto de prolene, si todo ha quedado permeable y funcional se pasa el monofilamento sintético para el cierre de la piel.
Se realiza una buena curación, siguiendo el protocolo que ya se conoce.
MASTECTOMIA
Extirpación de la glándula mamaria sin muestreo y sin vaciamiento ganglionar
INDICACIONES:
Esta se hace cuando hay una distensión grande del tumor que previamente ha sido llevado a radioterapia.
Solo se hace en pacientes mayores, en ancianos, en pacientes que tengan alto riego quirúrgico.
CLASES DE MASTECTOMIAS:
v MASTECTOMIA RADICAL:
Extirpación de la glándula mamaria mas vaciamiento ganglionar y músculos pectorales.
v MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA:
Solo se hace la extirpación de la glándula mamaria más vaciamiento ganglionar. Es la más frecuente.
· INDICACIONES: carcinoma, ca invasivo
· ANESTESIA: general
· POSICIÓN: decúbito supino, con una almohada debajo del tórax del lado que se va a operar. El brazo debe quedar libre y en lo posible incluido dentro del lavado quirúrgico, o sino debe cubrirse y protegerse con campos estériles para poder manipularlo.
· INSTRUMENTAL:
- equipo de vaciamiento de cuello o de tiroides
- equipo de vascular periférico (opcional)
- p. de adder (para tomar los colgajos)
- sep. de richardson o deaver mediano
- p. de disección de potts
· ELEMENTOS:
- electrobisturi
- hemovac ¼
- pera o aseptojeringa
- caucho de succión
- azul de metileno y aplicador
- varias hojas de bisturí #20 (por lo menos 4)
- hojas de bisturí #15
- frascos para recolección de muestra
- campos de mayo adicionales
- paquete de ropa adicional
- laminillas para muestra
· SUTURAS:
- polycot ó algodón 2/0 y 3/0 precortada (ligar vasos, venas intercostales, venas axilares gruesas, linfáticos).
- Seda 1 s.a (para los puntos de brawn, fijar colgajo en la axila)
- Vicryl 2/0 sh (fijar colgajo)
- Prolene 6/0 C-1 (vena subclavia)
- Corpalon 2/0 sh (piel)
- Vicryl 3/0 sh (músculo)
- Monofilamento sintético 3/0 con aguja curva cortante. (piel)
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Después de la vestida de la paciente, pasamos el aplicador con azul de metileno en una coca pequeña o se toma con una jeringa de 5cc con aguja y se envasa en el protector de la aguja hipodérmica y aquí se pasa junto con el aplicador al cirujano para que demarque la incisión.
Luego se pasa el b4 h # 20 para iniciar la incisión, generalmente se inicia por la parte inferior de la mama.
Luego se pasan p. de kelly para hacer hemostasia con el electro, seguidamente se pasan p. de adder para tomar los bordes de la incisión. Luego se pasa el bh20 para continuar la incisión del tcs hasta llegar a la fascia de los pectorales, continuamente se van realizando hemostasia con electrobisturi, estos colgajos deben ir hasta las últimas costillas o en el borde de la última costilla.
El colgajo tiene de espesor entre 1 ó 2 mm. Y en la base 6 ó 8 mm. En la parte superior el colgajo debe ir hasta el borde de la clavícula.
En la línea media hasta el borde del esternon y en la parte externa hasta el borde del músculo dorsal ancho externo.
La hemorragia debe controlarse con electro constantemente, pero cuando el vaso es muy grande debe tomarse con una p. de kelly y ligarse con un polycot ó algodón 2/0 ó 3/0 precortada. En este procedimiento se debe tener un minucioso control de las gasas que se manejen, pues en este procedimiento se utilizan muchas gasas.
Se pasan p. de kelly para tomar las venas intercostales perforantes que están cerca del borde esternal. Se secciona con b15 o con tij. de metzembaum y se liga con algodón 3/0 precortada montada en una p. de kelly.
Se continúa la disección de la masa hacia la axila, ya sea cortante con tij. de metzembaum pulida y p. de disección de potts, o ya sea roma con p. de cistico y p. de disección de potts. se practica con el b20 una incisión sobre la aponeurosis del músculo pectoral mayor, luego se pasan los separadores de richardson para rechazar hacia arriba o cerebralmente los músculos y empezar a hacer la reseccion de los ganglios del vértice.
Entonces en este momento se empieza la reseccion de todos los nódulos y la grasa que se encuentra entre los músculos pectoral mayor y menor.
Luego se continua la disección hacia la axila para resecar todo el tejido ganglionar y de grasa que se encuentra la rededor de la vena axilar, esta debe quedar completamente pelada, esto debe hacerse con instrumental fino (p. de cistico y p. De disección de potts).
Esta disección debe empezar por los ganglios de rotter y debe terminar la disección en el nervio toráxico el cual se le procura dejarse libre o conservarse.
Manteniendo la separación con los richardson se libera la pieza del músculo dorsal ancho y finalmente del ligamento suspensorio de la axila, donde hay que ligar todas las venas axilares gruesas y los linfáticos. Se pasan p. de cistico y tij. de metzembaum para manejar estos tejidos y ligadura montada en p. de kelly.
Se extrae la pieza para ser mandada a patología. SE DEBE TENER BIEN DIFERENCIADA CADA TIPO DE MUESTRA.
Se realiza una hemostasia muy cuidadosa, se lava con solución salina y se pasa vicryl 2/0 sh para fijar el colgajo en la línea axilar.
Se pasa el hemovac que generalmente se dejan los 2 catéteres y se pasa el primer punto de brawn para fijar el colgajo en la región axilar. Luego se pasan 2 p. de allis para tomar los bordes de los colgajos en la mitad y afrontarlos.
Se pasa el monofilamento sintético 3/0 con aguja curva cortante para suturar toda la herida. Se limpia bien con agua estéril o solución salina el área quirúrgica y se realiza la curación. Se colocan varias capas de gasa y se fija con esparadrapo ancho compresivo. Esta curación comprensiva se hace con el fin de evitar hematomas. El esparadrapo se coloca cruzado así se favorece la compresión.
MASTECTOMIA SIMPLE
OBJETIVO: reseccion de la glándula mamaria por CA
INDICACIONES: CA y pacientes ancianas que tengan alto riesgos quirurgico
· INSTRUMENTAL:
- equipo de vaciamiento de cuello o de tiroides
- p. de adder (colgajos)
· ELEMENTOS:
- azul de metileno
- aplicadores
- hemovac de ¼
- caucho de succión
- cable de electrobisturi
- pera o aseptojeringa
- paquete de ropa
· SUTURAS:
- polycot o algodón 2/0, 3/0 sutupak ó precortada (ligar las intercostales y las perforantes ramas de la mamaria interna)
- vicryl 2/0 sh ó ct-1 (fascia)
- monofilamento sintético 3/0 con aguja curva cortante (piel)
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
El procedimiento es el mimo de la mastectomia radical pero SIN VACIAMIENTO GANGLIONAR DE LA AXILA, Por esto no se deja puntos de brawn.
Durante la disección se llega a la fascia del músculo pectoral mayor, si esta incluido dentro del tumor el cirujano decide si retira sus fibras o no.
Retirada la glándula, se procede a cerrar con vicryl 2/0 sh la fascia y piel con un monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante.
La herida se cubre exactamente igual que en la mastectomia radical.
Recordar limpiar bien al paciente.
EXTIRPACIÓN DE UN TUMOR MALIGNO O CUADRANTECTOMIA EN MAMA
OBJETIVO: extirpación de un tumor maligno.
INDICACIONES: tumores benignos que por lo general se localizan en un cuadrante de la mama. (Superior derecho-izquierdo, inferior derecho-izquierdo)
Recordar que cualquier tumor que se diagnostique debe ser extirpado y enviado a patología, para estudio histopatológico.
Ej.:
- fibroadenoma
- papiloma ductal
· ANESTESIA: general
· POSICIÓN: decúbito supino, con una almohada debajo del tórax.
· INSTRUMENTAL: equipo de plastia o de pequeña cirugía
· ELEMENTOS:
- cable de electro
- pera o aseptojeringa
- mango de cielitica
- paquete general
- gasas
- HB 10 y 15
- Dren de pen-rose pequeño o en cigarrillo (opcional)
· SUTURAS:
- polycot o algodón sutupak ó precortada 3/0 (ligar vasos grandes)
- vicryl 3/0 ó 2/0 sh (tcs – tejido mamario)
- monofilamento sintético 3/0 con aguja curva cortante. (piel)
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Incisión exactamente del pezón hacia la patología con m3 h10 ó 15 dependiendo del gusto del cirujano.
Hemostasia con electro, luego se puede seguir incidiendo TCS con electro o con bisturí.
Se pasan separadores de senn sen miller o de farabeauf pequeños, luego se pasan p. de allis para tomar la patología y traccionarla, con tij. de metzembaum se desprende y se secciona todos los tejidos alrededor de la patología.
Se pasan p. de kelly y se mantiene la separación para hacer hemostasia de los sitios sangrantes. Sin son vasos grandes se ligan con polycot ó algodón 2/0 ó 3/0 precortado, luego de pasa el vicryl 3/0 sh para afrontar el TCS y tejido mamario.
Se pasa el dren de pen-rose, por lo general se deja por la misma incisión. El dren es opcional, se deja solo si hay un sangrado considerable.Se pasa finalmente la sutura de piel (ethilon 3/0 y se realiza una curación compresiva)
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