NEUMECTOMIA
OBJETIVO: consiste en la extirpación de un pulmón.
INDICACIONES: para tratar en cáncer de pulmón.
· POSICIÓN: lateral
· ANESTESIA: general
· INSTRUMENTAL, MATERIALES Y SUTURAS: los mismo que están descritos en la toracotomia
· PASOS PRINCIPALES:
1. realización de una toracotomia
2. incisión de la pleura mediastinica
3. aislamiento de los vasos principales (arteria bronquial y pulmonar superior e inferior).
4. identificación de los nervios vago, frenico y laringeo recurrente.
5. disección de los ganglios linfáticos.
6. reseccion y ligadura de la arteria y venas pulmonares
7. sección y cierre del bronquio.
8. extracción del pulmón y cierre del tórax.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
El cirujano practica una toracotomia, ya descrita, Se examina en su totalidad todo el pulmón y los tejidos vecinos para podes evaluar la extensión de la enfermedad y confirmar el diagnostico. Los ganglios linfáticos adyacentes pueden biopsiarse y se envía el material al patólogo para que realice un corte por congelación que determine la existencia o no de metástasis provenientes del pulmón canceroso.
Ocasionalmente, el cáncer puede estar tan avanzado que el cirujano considera el caso como inoperable. En estas circunstancias, la cirugía se suspende, se coloca el tubo a tórax y se cierra el tórax. El instrumentador debe prestar mucha intención al informe verbal del patólogo para poder anticiparse a las necesidades del cirujano.
Si se prosigue con la cirugía, el ayudante separa el pulmón para exponer la pleura mediastinica utilizando separadores de deaver, sep. O valvas maleables o p. pulmonares de duval. El cirujano secciona la pleura mediastinal empleando tij. de metzembaum y p. de disección. Se practica disección roma a lo largo de los bordes de la pleura parietal con la ayuda de una gasa montada.
El cirujano aísla las principales estructuras unidas al pulmón (bronquio, arteria pulmonar y venas pulmonares) por medio de disección aguda tij. Metzembaum o de disección roma proporcionada por una gasa montada. Vecinas a estas estructuras se encuentran los nervios vagos, el laringeo recurrente (solo en lado izquierdo) y los frenitos. Debido a que estos nervios tienen a su cargo importantes funciones, deben ser preservados.
El cirujano protege estos nervios colocando a su alrededor una cinta umbilical o hiladilla o una sutura de seda fuerte montada sobre una pinza de ángulo recto como una kelly addson. Los vasos pueden encintarse de la misma manera para evitar la lesión de estas estructuras durante la disección del tejido vecino. El ayudante separa los vasos o los nervios traccionando de la cinta o la seda.
El cirujano liga la arteria pulmonar tomándolo con 2 p. de cistico seccionándola con hb 15 y ligándola luego con algodón o seda 0 montada en una p. De kelly addson. El cirujano puede ligar los bordes cruentos de la arteria con una sutura delicada, como prolene cardiovascular 4/0 ó 5/0 con lo que se asegura una buena hemostasia. Las venas superior e inferior se ligan y se dividen de manera similar. Los vasos mas pequeños se ligan con algodón 3/0 montada en una p. de kelly addson.
Normalmente antes de seccionar el bronquio con bisturí hoja 15, el cirujano lo toma con clamp de sarot, enseguida se extrae el pulmón del interior de la cavidad torácica, el cirujano rápidamente cierra el extremo abierto del bronquio empleando puntos separados de vicryl 3/0 sh. Puede requerirse la colaboración del instrumentador para que se encargue de la aspiración, mientras los cirujanos proceden a suturar el bronquio. Deben tomarse todas las medidas necesarias para evitar la contaminación del pulmón restante ya que el paciente no tolerara una perdida adicional de tejido pulmonar. Una vez cerrado el bronquio, el cirujano efectúa una prueba en busca de perdida de aire, de la misma manera como se describió para la biopsia pulmonar (pag.31). junto con el pulmón se debe extirpar todos los ganglios linfáticos patológicos o de aspecto sospechoso.
El cirujano examina la pleura mediastinica en busca de vasos sangrantes los cuales se controlan con por medio de ligaduras 2/0 ó electrocoagulación. La pleura mediastinica superior se cierra con vicryl 3/0 sh, en una neumonectomia no se necesita colocar tubo a tórax, ya que la posibilidad de un neumotórax queda eliminada. El cirujano cierra la pared del tórax en la forma habitual, como se describió en la toracotomia
Se realiza la curación y se limpia bien al paciente.
ESTERNOTOMIA MEDIA
Consiste en la incisión en la línea media del tórax a trabes del esternon. Este procedimiento permite a un acceso a los órganos de la cavidad mediastinica, especialmente el corazón es la incisión mas comúnmente empleada en la cirugía abierta de corazón.
· INSTRUMENTAL: equipo de extracorpórea. (tórax para trauma)
· ACCESORIOS:
- clamps vasculares (aorta)
- potaagujas de alambre
- alicate
- esternotomo o sierra eléctrica
- cortafrío (cizalla paras alambre)
- ponchera con riñonera
· ELEMENTOS:
- paquete de ropa
- caucho de aspirar
- aseptojeringa
- cable de electrobisturi
- gasas
- seda ósea
- hiladillas o cinta umbilical
· SUTURAS:
- polycot 2/0 sin aguja y con sh
- vicryl 2/0 sh (para cerrar pericardio)
- aciflex 5/0 para afrontar el esternon
- vicryl 0 ct-1 Sierre de la fascia
- monofilamento sintético aguja curva cortante para piel
Cuando la cirugía es por trauma y se sospecha herida de corazón se lleva prolene 3/0 doble aguja.
Para cirugía extracorpórea además se llevan las siguientes suturas:
- ethibon 2/0 sh (bolsas de tabaco para la canulacion)
- seda 2/0 sh (para reparar pericardio)
- seda 0 con aguja (fijar las cánulas a los campos)
Dependiendo del procedimiento a realizar se llevan las otras suturas:
- prolene 270 y 5/0 doble aguja (reemplazo de válvula)
- prolene 5/0 doble aguja (CIA CIV)
- prolene 5/0 doble aguja (cierre de ventriculotomia)
· PASOS PRINCIPALES:
APERTURA:
1. realización de la incisión
2. sección del xifoides
3. sección del esternon
4. control de la hemorragia
5. colocación del separador
6. apertura del pericardio
CIERRE:
1. colocación de alambre a trabes del esternon
2. aproximación de los bordes del esternon
3. aproximación de la apenourosis y del periostio
4. cierre del tejido celular subcutáneo y la piel
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
APERTURA:
Se coloca al paciente decúbito dorsal, el cirujano practica una incisión en piel con b4 h20, a nivel de la línea media que va de la horquilla esternal hasta 5 a 8 cm aproximadamente por debajo del xifoides. El tejido celular subcutáneo y la línea alba (plano aponeurótico distal al xifoides) se secciona con bisturí profundo o electrobisturi. El cirujano emplea disección sagital para separar el tejido ubicado por debajo de la horquilla esternal y secciona el xifoides en el medio con una tij. de mayo curva.
Se coloca entonces una cierra esternal o el esternotomo a nivel lateral del esternon para seccionarlo y luego pasar el separador autoestatico de finochieto para separar ampliamente la cavidad toraxica.
El cirujano protege la medula ósea de las hojas del separador cubriendo los bordes del esternon con gasas.
El cirujano toma el pericardio con p. de disección sin garra y con tij. de metzembaum lo secciona, lo eleva para evitar lesión en el corazón. Se amplia la incisión hasta obtener la exposición del corazón y de la aorta ascendente, el cirujano puede colocar reparos de seda a trabes de los bordes del pericardio y rodear la aorta con una cinta umbilical. Se procede entonces a canular el corazón y la aorta para el bypass cardiopulmonar.
Primero se realiza la bolsa de tabaco para canular las cavas, luego se cánula la aorta, se realiza la bolsa de tabaco en el ventrículo izquierdo para la aguja de cardioplejia y finalmente se realiza la bolsa de tabaco para al aspirador de ventrículo izquierdo. Luego se fijan las cánulas con los torniquetes y se colocan los conectores para unirlas a las mangueras que van directamente a la maquina de circulación extracorpórea.
CIERRE:
Luego de haber finalizado un procedimiento determinado se lleva a cabo la hemostasia de los tejidos blandos, se retira el separador de finochieto y se realiza hemostasia en la medula del esternon con cera ósea, se colocan los tubos a tórax máx. 2. el cirujano coloca de 6 a 8 suturas de alambre (aciflex #5) a trabes de cada uno de los bordes del esternon.
El instrumentador repara los bordes del alambre con una p. de rochester para evitar que este extremo de alambre golpee contra la cara del cirujano.
El cirujano aproxima los bordes del esternon ajustando los alambres y luego y luego entorchando cada uno de ellos con un portaagujas de alambre hasta incrustarlo contra el periostio.
Se corta el alambre excedente y sus extremos cortantes se empuja contra el periostio con un portaagujas de alambre.
El cirujano reaproxima el plano aponeurótico con vicryl 0 ct-1, para finalizar se cierra la piel con monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante.
NOTA: el pericardio se afronta con polycot 2/0 sh ó vicryl 2/0 sh.
IMPLANTACIÓN DE UN MARCAPASOS
Consiste en suturar al corazón los electrodos del marcapasos con el propósito de corregir una bradicardia o un bloqueo cardiaco o para controlar las arritmias.
MARCAPASOS TRANSITORIO:
· PASOS PRINCIPALES:
1. se sutura el electrodo al ventrículo o a la aurícula derecha.
2. se extrae el extremo libre del electrodo a trabes de la piel y lo aseguran mediante una sutura.
3. se conecta el electrodo al cable cocodrilo, el cual se conecta a su vez a la batería del marcapasos.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Normalmente el cirujano sutura el electrodo al corazón con aciflex 0 luego de haber suspendido el bypass cardiopulmonar. El instrumentador debe tener el electrodo abierto y cargado sobre un portaagujas, pero si este se necesita antes de suspender el bypass. El ayudante corta la aguja del electrodo una vez que el cirujano lo ha pasado a través del miocardio. Luego el cirujano sepulta el extremo del electrodo en el epicardio con una p. mosquito, el electrodo puede asegurarse con una sutura de seda 5/0, el cirujano extrae a trabes de la piel el extremo opuesto del electrodo, el ayudante lo asegura a la piel con seda 2/0 aguja cortante, luego el electrodo se conecta al cable cocodrilo de la batería del marcapasos. El anestesista o la enfermera circulante pueden entonces marcapasear el corazón cuando sea necesario.
MARCAPASOS PERMANENTE:
· PASOS PRINCIPALES:
1. se expone el ventrículo derecho a través de una toracotomia.
2. se colocan suturas en el ventrículo y en la cubierta del electrodo de silastic.
3. se practica un pequeño orificio en el miocardio.
4. se ubica en el orificio el extremo metálico enrollado del electrodo
5. se anudan las suturas para asegurar el electrodo.
6. se prueba los electrodos y luego se conectan a la batería permanente.
7. la batería se implanta en la pared abdominal.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Las técnicas que se utilizan para el implante de marcapasos permanentes a través de una toracotomia o de una incisión transversal son las mismas. El cirujano practica una incisión transversal pequeña por debajo del xifoides que atraviesan la región del diafragma con el bisturí de piel. Se seccionan las capas del tejido celular subcutáneo, aponeurótico y muscular con bisturí profundo o electrobisturi, se introduce un separador autoestatico como un separador de finochieto pequeño o uno de weitlander.
El cirujano expone el ventrículo derecho abriendo el pericardio con bisturí o con tij. de metzembaum. Se colocan seda de 2/0 aguja cortante sobre los bordes del pericardio, para que el cirujano pueda traccionar de ellos. Luego el cirujano coloca varios puntos de seda con aguja cortante ó ti-cron 4/0 a través del ventrículo y de la cubierta d silastic del electrodo.
Se incide el miocardio con una hb11. se introduce el extremo metálico enrollado del electrodo en la incisión y se anudan las ligaduras. Pueden requerirse suturas adicionales para asegurar mas a un el electrodo.
Para probar el electrodo, el cirujano conecta el cable cocodrilo a la batería externa del marcapasos. El anestesiólogo o la enfermera circulante activan la batería. Si el electrodo funciona como es debido se conecta entonces a la batería permanente.
El cirujano confecciona entonces un bolsillo por debajo de la aponeurosis con tij. de metzembaum para albergar la batería, se introduce la batería en el bolsillo y este se cierra con sutura de seda ó tycron 0, el tejido aponeurótico se afronta con vicryl y finalmente se cierra piel.
OBJETIVO: consiste en la extirpación de un pulmón.
INDICACIONES: para tratar en cáncer de pulmón.
· POSICIÓN: lateral
· ANESTESIA: general
· INSTRUMENTAL, MATERIALES Y SUTURAS: los mismo que están descritos en la toracotomia
· PASOS PRINCIPALES:
1. realización de una toracotomia
2. incisión de la pleura mediastinica
3. aislamiento de los vasos principales (arteria bronquial y pulmonar superior e inferior).
4. identificación de los nervios vago, frenico y laringeo recurrente.
5. disección de los ganglios linfáticos.
6. reseccion y ligadura de la arteria y venas pulmonares
7. sección y cierre del bronquio.
8. extracción del pulmón y cierre del tórax.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
El cirujano practica una toracotomia, ya descrita, Se examina en su totalidad todo el pulmón y los tejidos vecinos para podes evaluar la extensión de la enfermedad y confirmar el diagnostico. Los ganglios linfáticos adyacentes pueden biopsiarse y se envía el material al patólogo para que realice un corte por congelación que determine la existencia o no de metástasis provenientes del pulmón canceroso.
Ocasionalmente, el cáncer puede estar tan avanzado que el cirujano considera el caso como inoperable. En estas circunstancias, la cirugía se suspende, se coloca el tubo a tórax y se cierra el tórax. El instrumentador debe prestar mucha intención al informe verbal del patólogo para poder anticiparse a las necesidades del cirujano.
Si se prosigue con la cirugía, el ayudante separa el pulmón para exponer la pleura mediastinica utilizando separadores de deaver, sep. O valvas maleables o p. pulmonares de duval. El cirujano secciona la pleura mediastinal empleando tij. de metzembaum y p. de disección. Se practica disección roma a lo largo de los bordes de la pleura parietal con la ayuda de una gasa montada.
El cirujano aísla las principales estructuras unidas al pulmón (bronquio, arteria pulmonar y venas pulmonares) por medio de disección aguda tij. Metzembaum o de disección roma proporcionada por una gasa montada. Vecinas a estas estructuras se encuentran los nervios vagos, el laringeo recurrente (solo en lado izquierdo) y los frenitos. Debido a que estos nervios tienen a su cargo importantes funciones, deben ser preservados.
El cirujano protege estos nervios colocando a su alrededor una cinta umbilical o hiladilla o una sutura de seda fuerte montada sobre una pinza de ángulo recto como una kelly addson. Los vasos pueden encintarse de la misma manera para evitar la lesión de estas estructuras durante la disección del tejido vecino. El ayudante separa los vasos o los nervios traccionando de la cinta o la seda.
El cirujano liga la arteria pulmonar tomándolo con 2 p. de cistico seccionándola con hb 15 y ligándola luego con algodón o seda 0 montada en una p. De kelly addson. El cirujano puede ligar los bordes cruentos de la arteria con una sutura delicada, como prolene cardiovascular 4/0 ó 5/0 con lo que se asegura una buena hemostasia. Las venas superior e inferior se ligan y se dividen de manera similar. Los vasos mas pequeños se ligan con algodón 3/0 montada en una p. de kelly addson.
Normalmente antes de seccionar el bronquio con bisturí hoja 15, el cirujano lo toma con clamp de sarot, enseguida se extrae el pulmón del interior de la cavidad torácica, el cirujano rápidamente cierra el extremo abierto del bronquio empleando puntos separados de vicryl 3/0 sh. Puede requerirse la colaboración del instrumentador para que se encargue de la aspiración, mientras los cirujanos proceden a suturar el bronquio. Deben tomarse todas las medidas necesarias para evitar la contaminación del pulmón restante ya que el paciente no tolerara una perdida adicional de tejido pulmonar. Una vez cerrado el bronquio, el cirujano efectúa una prueba en busca de perdida de aire, de la misma manera como se describió para la biopsia pulmonar (pag.31). junto con el pulmón se debe extirpar todos los ganglios linfáticos patológicos o de aspecto sospechoso.
El cirujano examina la pleura mediastinica en busca de vasos sangrantes los cuales se controlan con por medio de ligaduras 2/0 ó electrocoagulación. La pleura mediastinica superior se cierra con vicryl 3/0 sh, en una neumonectomia no se necesita colocar tubo a tórax, ya que la posibilidad de un neumotórax queda eliminada. El cirujano cierra la pared del tórax en la forma habitual, como se describió en la toracotomia
Se realiza la curación y se limpia bien al paciente.
ESTERNOTOMIA MEDIA
Consiste en la incisión en la línea media del tórax a trabes del esternon. Este procedimiento permite a un acceso a los órganos de la cavidad mediastinica, especialmente el corazón es la incisión mas comúnmente empleada en la cirugía abierta de corazón.
· INSTRUMENTAL: equipo de extracorpórea. (tórax para trauma)
· ACCESORIOS:
- clamps vasculares (aorta)
- potaagujas de alambre
- alicate
- esternotomo o sierra eléctrica
- cortafrío (cizalla paras alambre)
- ponchera con riñonera
· ELEMENTOS:
- paquete de ropa
- caucho de aspirar
- aseptojeringa
- cable de electrobisturi
- gasas
- seda ósea
- hiladillas o cinta umbilical
· SUTURAS:
- polycot 2/0 sin aguja y con sh
- vicryl 2/0 sh (para cerrar pericardio)
- aciflex 5/0 para afrontar el esternon
- vicryl 0 ct-1 Sierre de la fascia
- monofilamento sintético aguja curva cortante para piel
Cuando la cirugía es por trauma y se sospecha herida de corazón se lleva prolene 3/0 doble aguja.
Para cirugía extracorpórea además se llevan las siguientes suturas:
- ethibon 2/0 sh (bolsas de tabaco para la canulacion)
- seda 2/0 sh (para reparar pericardio)
- seda 0 con aguja (fijar las cánulas a los campos)
Dependiendo del procedimiento a realizar se llevan las otras suturas:
- prolene 270 y 5/0 doble aguja (reemplazo de válvula)
- prolene 5/0 doble aguja (CIA CIV)
- prolene 5/0 doble aguja (cierre de ventriculotomia)
· PASOS PRINCIPALES:
APERTURA:
1. realización de la incisión
2. sección del xifoides
3. sección del esternon
4. control de la hemorragia
5. colocación del separador
6. apertura del pericardio
CIERRE:
1. colocación de alambre a trabes del esternon
2. aproximación de los bordes del esternon
3. aproximación de la apenourosis y del periostio
4. cierre del tejido celular subcutáneo y la piel
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
APERTURA:
Se coloca al paciente decúbito dorsal, el cirujano practica una incisión en piel con b4 h20, a nivel de la línea media que va de la horquilla esternal hasta 5 a 8 cm aproximadamente por debajo del xifoides. El tejido celular subcutáneo y la línea alba (plano aponeurótico distal al xifoides) se secciona con bisturí profundo o electrobisturi. El cirujano emplea disección sagital para separar el tejido ubicado por debajo de la horquilla esternal y secciona el xifoides en el medio con una tij. de mayo curva.
Se coloca entonces una cierra esternal o el esternotomo a nivel lateral del esternon para seccionarlo y luego pasar el separador autoestatico de finochieto para separar ampliamente la cavidad toraxica.
El cirujano protege la medula ósea de las hojas del separador cubriendo los bordes del esternon con gasas.
El cirujano toma el pericardio con p. de disección sin garra y con tij. de metzembaum lo secciona, lo eleva para evitar lesión en el corazón. Se amplia la incisión hasta obtener la exposición del corazón y de la aorta ascendente, el cirujano puede colocar reparos de seda a trabes de los bordes del pericardio y rodear la aorta con una cinta umbilical. Se procede entonces a canular el corazón y la aorta para el bypass cardiopulmonar.
Primero se realiza la bolsa de tabaco para canular las cavas, luego se cánula la aorta, se realiza la bolsa de tabaco en el ventrículo izquierdo para la aguja de cardioplejia y finalmente se realiza la bolsa de tabaco para al aspirador de ventrículo izquierdo. Luego se fijan las cánulas con los torniquetes y se colocan los conectores para unirlas a las mangueras que van directamente a la maquina de circulación extracorpórea.
CIERRE:
Luego de haber finalizado un procedimiento determinado se lleva a cabo la hemostasia de los tejidos blandos, se retira el separador de finochieto y se realiza hemostasia en la medula del esternon con cera ósea, se colocan los tubos a tórax máx. 2. el cirujano coloca de 6 a 8 suturas de alambre (aciflex #5) a trabes de cada uno de los bordes del esternon.
El instrumentador repara los bordes del alambre con una p. de rochester para evitar que este extremo de alambre golpee contra la cara del cirujano.
El cirujano aproxima los bordes del esternon ajustando los alambres y luego y luego entorchando cada uno de ellos con un portaagujas de alambre hasta incrustarlo contra el periostio.
Se corta el alambre excedente y sus extremos cortantes se empuja contra el periostio con un portaagujas de alambre.
El cirujano reaproxima el plano aponeurótico con vicryl 0 ct-1, para finalizar se cierra la piel con monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante.
NOTA: el pericardio se afronta con polycot 2/0 sh ó vicryl 2/0 sh.
IMPLANTACIÓN DE UN MARCAPASOS
Consiste en suturar al corazón los electrodos del marcapasos con el propósito de corregir una bradicardia o un bloqueo cardiaco o para controlar las arritmias.
MARCAPASOS TRANSITORIO:
· PASOS PRINCIPALES:
1. se sutura el electrodo al ventrículo o a la aurícula derecha.
2. se extrae el extremo libre del electrodo a trabes de la piel y lo aseguran mediante una sutura.
3. se conecta el electrodo al cable cocodrilo, el cual se conecta a su vez a la batería del marcapasos.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Normalmente el cirujano sutura el electrodo al corazón con aciflex 0 luego de haber suspendido el bypass cardiopulmonar. El instrumentador debe tener el electrodo abierto y cargado sobre un portaagujas, pero si este se necesita antes de suspender el bypass. El ayudante corta la aguja del electrodo una vez que el cirujano lo ha pasado a través del miocardio. Luego el cirujano sepulta el extremo del electrodo en el epicardio con una p. mosquito, el electrodo puede asegurarse con una sutura de seda 5/0, el cirujano extrae a trabes de la piel el extremo opuesto del electrodo, el ayudante lo asegura a la piel con seda 2/0 aguja cortante, luego el electrodo se conecta al cable cocodrilo de la batería del marcapasos. El anestesista o la enfermera circulante pueden entonces marcapasear el corazón cuando sea necesario.
MARCAPASOS PERMANENTE:
· PASOS PRINCIPALES:
1. se expone el ventrículo derecho a través de una toracotomia.
2. se colocan suturas en el ventrículo y en la cubierta del electrodo de silastic.
3. se practica un pequeño orificio en el miocardio.
4. se ubica en el orificio el extremo metálico enrollado del electrodo
5. se anudan las suturas para asegurar el electrodo.
6. se prueba los electrodos y luego se conectan a la batería permanente.
7. la batería se implanta en la pared abdominal.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Las técnicas que se utilizan para el implante de marcapasos permanentes a través de una toracotomia o de una incisión transversal son las mismas. El cirujano practica una incisión transversal pequeña por debajo del xifoides que atraviesan la región del diafragma con el bisturí de piel. Se seccionan las capas del tejido celular subcutáneo, aponeurótico y muscular con bisturí profundo o electrobisturi, se introduce un separador autoestatico como un separador de finochieto pequeño o uno de weitlander.
El cirujano expone el ventrículo derecho abriendo el pericardio con bisturí o con tij. de metzembaum. Se colocan seda de 2/0 aguja cortante sobre los bordes del pericardio, para que el cirujano pueda traccionar de ellos. Luego el cirujano coloca varios puntos de seda con aguja cortante ó ti-cron 4/0 a través del ventrículo y de la cubierta d silastic del electrodo.
Se incide el miocardio con una hb11. se introduce el extremo metálico enrollado del electrodo en la incisión y se anudan las ligaduras. Pueden requerirse suturas adicionales para asegurar mas a un el electrodo.
Para probar el electrodo, el cirujano conecta el cable cocodrilo a la batería externa del marcapasos. El anestesiólogo o la enfermera circulante activan la batería. Si el electrodo funciona como es debido se conecta entonces a la batería permanente.
El cirujano confecciona entonces un bolsillo por debajo de la aponeurosis con tij. de metzembaum para albergar la batería, se introduce la batería en el bolsillo y este se cierra con sutura de seda ó tycron 0, el tejido aponeurótico se afronta con vicryl y finalmente se cierra piel.
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