PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS INTESTINALES

• RESECCION DEL INTESTINO DELGADO,


• ANASTOMOSIS TERMINO-TERMINAL,


• TÉCNICA TERMINO-LATERAL,


• TÉCNICA LATERO-LATERAL,


• HEMICOLECTOMIA,


• COLECTOMIA TRANSVERSA,


• RESECCION ANTERIOR,


• COLECTOMIA TOTAL,


• COLECTOMIAS,


• ESTOMAS INTESTINALES,


• ILEOSTOMIA,


• CECOSTOMIA,


• COLOSTOMIA,


• COLOSTOMIA TRANSVERSA,


• RESECCION ABDOMINOPERINEAL U OPERACIÓN DE MILES,


• VAGOTOMIA

RESECCION DEL INTESTINO DELGADO

OBJETIVO: reseccion de un segmento del intestino.

INDICACIONES: algunos tumores, estrangulaciones causados por adherencias, vólvulo, obstrucción e ileitis regional.



· ANESTESIA: general.

· POSICIÓN: decúbito supino

· INSTRUMENTAL:
- equipo general
- clamps intestinales
§ ELEMENTOS:
- cable de electrobisturi
- caucho de succión
- aseptojeringa
- paquete de ropa
- mango de cielitica
- caucho de instrumentador

· SUTURAS:
- polycot 3/0 sutupak
- polycot 3/0 sh ó seda 3/0 sh
- vicryl 3/0 sh
- vicryl 0 ct-1
- monofilamento sintético con aguja curva cortante 3/0

· PASOS PRINCIPALES:

Se practica una incisión a nivel de la lesión que se sospecha o se conoce. Después de exponerla, se colocan pinzas por arriba y por debajo del segmento enfermo de intestino y mesenterio para evitar que su contenido se derrame en la cavidad peritoneal.
La zona afectada se extirpa, se practica una anastomosis termino-terminal, latero terminal, latero lateral para restablecer continuidad. Se usa variaciones de esta técnica para otros problemas que se relacionan con el intestino delgado o en caso de una perforación extensa. El estrangulamiento y la obstrucción intestinal requieren intervención inmediata para evitar necrosis, peritonitis y muerte.


ANASTOMOSIS TERMINO-TERMINAL

Luego de la preparación y colocación de los campos, el cirujano penetra en la cavidad abdominal a través de una incisión mediana supraumbilical. Para identificar las porciones enfermas del intestino, el cirujano pasa las asas intestinales a través de sus dedos examinando cada uno de los segmentos.
Se pasa compresa húmeda en solución salina tibia para llevar las asas fuera de la cavidad abdominal y protegerlas. Si la infección es por trombosis o estrangulación el cirujano observa la viabilidad del intestino, observa que los tejidos estén vivos y que tengan funcionamiento de los vasos para poder hacer la reseccion.
Entonces se pasa mb4 h20 para demarcar el sitio del meso por donde se va a seccionar. Se empieza a pasar p. de kelly curva para tomar los vasos que van al intestino, se pasan tij. de metzembaum para seccionar entre las 2 pinzas, luego se pasa ligadura de polycot o seda 3/0 s.a, se pasa tij. de mayo para cortar el hilo.
Se pasan los clamps de doyen rectos para colocarlos en el sitio que queda, más o menos 5 cms de la lesión. Luego se pasan 2 p. de rochester o un clamp de doyen ya sea curvo o recto del lado que sale. Se pasa una compresa húmeda para proteger el resto de la cavidad abdominal y evitar contaminaciones, este paso de la reseccion se considera contaminado por esto el b4 h20 con el que se secciona el intestino delimitado por los clamps se debe descartar.
Se entrega la pieza a patología y se pasa la seda o polycot 3/0 sh para colocar reparos tomando las 2 bocas del intestino, luego se pasa la sutura de vicryl 3/0 sh para iniciar la primera línea de sutura muscular.
Una vez terminada la sutura completa con el vicryl 3/0 sh, pasamos la seda o polycot 3/0 sh para suturar serosa o la segunda línea de sutura.
Luego se pasa la cola que sobro del vicryl ó la seda para cerrar el meso y asi evitar las hernias internas, se realiza la hemostasia; revisión de la anastomosis para evitar futuras fugas.
Revisar que el tamaño de la boca del intestino sea aceptable, revisar posibles torsiones intestinales, se retiran las gasas o compresas, se lava la cantidad con solución salina tibia, se cuentan las gasas o compresas y se cierra por planos.

NOTA: en algunas oportunidades en el momento de abrir peritoneo se pasa una jeringa de 10cc para recoger líquido peritoneal y ser enviado como muestra al laboratorio. La anastomosis del intestino se puede realizar con sutura mecánica.


TÉCNICA TERMINO-LATERAL

El cirujano cierra el muñón distal con vicryl o polycot 3/0 sh sutura continua. El muñón proximal lo anastomosa al segmento lateral del intestino que considera adecuado, para realizar la unión se demarca con una sutura en la parte lateral del intestino de acuerdo al tamaño de la boca del segmento proximal, se incide con mb4 h20 y se realiza la anastomosis con vicryl o polycot 3/0 sh.

TÉCNICA LATERO-LATERAL

Para comenzar una anastomosis latero-lateral el cirujano cierra los muñones intestinales con vicryl 3/0 sh y polycot 3/0 sh de acuerdo con el criterio del cirujano.
El ayudante alinea los 2 segmentos lado a lado y se coloca el primer plano de sutura con puntos separados de seda o polycot 3/0 sh dejando larga la primera y la ultima hebra de sutura para que sirvan de tracción.
El cirujano efectua 2 incisiones con mb4 h20 en el intestino a cada lado de la línea de sutura, se coloca una sutura continua alrededor de los bordes de las 2 asas del intestino, luego se confecciona un último plano, puntos separados de seda sobre la línea anterior.
El cirujano cierra el mesenterio con polycot ó vicryl 3/0 sh, se lava la cavidad con suero salino, se cuentan compresas y se cierra por planos.

HEMICOLECTOMIA, COLECTOMIA TRANSVERSA, RESECCION ANTERIOR, COLECTOMIA TOTAL

La colitis, diverticulitis, obstrucción y neoplasias son los motivos mas frecuentes de la intervención quirúrgica para extirpar un segmento enfermo del colon. En lo fundamental, todas las operaciones consisten en abrir el abdomen, desplazar vísceras de la cavidad peritoneal, por medio de compresas para descubrir el área quirúrgica, seccionar y colocar pinzas atraumaticas en sitios en que se realizara la reseccion y por ultimo, restablecer la continuidad por anastomosis.
DEBE REALIZARSE LA TÉCNICA DE INSTRUMENTOS SEPARADOS EN LOS PROCEDIMIENTOS INTESTINALES.
Los procedimientos intestinales son mayores y requieren cuidados de sostén preoperatorio y postoperatorio del paciente. En términos específicos, estos cuidados incluyen administración preoperatorio de antibióticos intestinales, métodos de limpieza intestinal y restricción de la dieta. En fase postoperatoria, las sondas nasogastricas que se colocan antes de la curación permanecen en su sitio hasta que ocurra parcial de la anastomosis y reaparezca el peristaltismo eficaz. Debe conservarse el equilibrio de líquidos y electrolitos.


COLECTOMIAS

OBJETIVO: es la reseccion parcial o total del colon.

INDICACIONES: cáncer, poliposis familiar, colitis ulcerativa, traumas, infecciones y trombosis.

· ANESTESIA: general

· POSICIÓN: decúbito supino

· INSTRUMENTAL Y ELEMENTOS:
- equipo general
- clamps intestinales
- cable de elctrobisturi
- caucho de succión
- aseptojeringa
- mango de cielitica
- dren de pen-rose
- gasas

· SUTURAS:
- polycot ó seda sutupak 2/0, 3/0
- polycot ó seda 3/0 sh
- vicryl 3/0 sh
- catgut cromado 2/0 ct-1 para el cierre del peritoneo posterior
- vicryl 0 ct-1
- monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante.


DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Incisión mediana supra e infraumbilical, en estos casos dependiendo del cirujano se puede hacer paramediana dependiendo del lado del intestino.
Una vez abierto el abdomen, el cirujano explora las asas intestinales para identificar la porción que se debe extirpar si la lesión es cancerosa, se resecara además una amplia margen de intestino a ambos lados de esta.
Para poder liberar el intestino de sus planos de fijación peritoneales y mesenterico El cirujano lo diseca empleando una tij. de metzembaum, el instrumentador debe de disponer de un amplio surtido de p. de kelly, rochester y ligaduras 2/0 y 3/0 según las preferencias del cirujano.
Se pasa un dren pen-rose montado en una p. de kelly addson para poder levantar y traccionar el intestino y así continuar con la liberación.
Se pasan p. de cistico o de rochester para tomar las arterias, puede ser la cólica media de acuerdo al sitio, luego se pasa las tij. de metzembaum para seccionar entre las pinzas y se pasa la seda 3/0 (seda mojada, probada y estirada) montada en una p. de kelly addson; se debe pasar la seda mojada porque cuando se va a anudar el coeficiente de roce va a ser menor que cuando esta seca.
Si el cirujano tiene dudas puede pedir una transficcion con seda 2/0 sh. Una vez liberado el intestino queda listo para colocar los clamps pueden ser de doyen curvos o rectos, estos se colocaran a 5 cm de la lesión en la parte proximal y en la parte distal de la lesión. En la parte distal que comprende la patología que sale se puede colocar como clamps dos p. de rochester.
Se pasaran compresas medio húmedas para proteger la cavidad, luego se pasara el mb4 h 20 para seccionar el intestino, se retira la patología y se entrega con las dos p. de rochester. Si el cirujano decide realizar anastomosis termino-terminal se pasa la seda ó el polycot 3/0 sh para colocar reparos, luego se pasa vicryl 3/0 sh sutura nueva para realizar la primera línea de anastomosis, posterior se pasa el polycot 3/0 sh para la segunda línea de sutura, a este nivel también se puede hacer anastomosis en una sola línea de sutura con polycot 3/0 sh.
Terminada la anastomosis el cirujano revisa la anastomosis para evitar posibles fugas, hay riesgos de fístulas en los ángulos por esta razón se colocan allí puntos de refuerzo.
Se cierra el meso con polycot 3/0 sh, si es posible se cierra el peritoneo posterior con catgut cromado 2/0 ct-1.
Se retiran las gasas o compresas, se lava la cavidad con solución salina tibia, se realiza recuento de gasas y se cierra por planos.

NOTA: a partir de que se abra el intestino se considera tiempo séptico el instrumental que allí se utiliza se debe descartar, terminado este proceso, es conveniente tener instrumental adicional. Muchos instrumentadotes arman una mesa por separado destinada al cierre y equipada con material de sutura e instrumentos, siguiendo las normas establecidas en el manual se sala de operaciones. El equipo quirúrgico se debe cambiar de guantes.

ESTOMAS INTESTINALES

La OSTOMIA intestinal o estoma es un orificio producida en forma quirúrgica desde una parte del intestino hacia el exterior, a través de la pared abdominal. El proceso se hace para desviar el contenido intestinal con objetivo de permitir la curación del intestino inflamado, para descomprimir la presión que causa una lesión obstructiva o para desviar el contenido fuera de una obstrucción, por tumor benigno o maligno. Se indica una ilestomia, cecostomia, o colostomia según el tipo y nivel de la lesión. El orificio puede ser temporal o permanente según la etiología y curso de la enfermedad u obstrucción. En pacientes con estomas temporales la continuidad intestinal se reestablece después de la curación al cerrar el orificio en el intestino y anastomosar los costados antes cortados.
El grado el cual el paciente acepta estos procedimientos es tan variado como las reacciones emocionales individuales. Cada enfermo necesita un plan de rehabilitación que se basa en las necesidades individuales. Estos planes incluyen cuidados del dispositivo colector, conservación de la integridad de la piel, alimentación apropiada, controles de olores y ropa cómoda que oculte el dispositivo.
La participación del paciente es parte integral en la preparación de los cuidados propios y aumenta la confianza del sujeto en si mismo.


ILEOSTOMIA

Ester procedimiento se realiza por trastornos como colitis ulcerosa crónica o después de haber extirpado el colon (colectomia) el extremo proximal del ileon seccionado se lleva al exterior a través de la pared abdominal. El sitio frecuente del estoma se localiza en la parte media de la vaina del recto anterior, con una incisión que divide la musculatura; el extremo proximal del ileon se saca a través del peritoneo y músculo hasta la piel; el extremo se evierte y se sutura a la piel. El derrame sólido o semisólido se reúne en una bolsa de ileostomia. La piel alrededor de la estoma requiere cuidados especiales, como uso de goma de Baraya, para evitar la excoriación e irritación.
Algunas operaciones se hacen para producir una ileostomia continente.


CECOSTOMIA

Es un orificio que se crea en el ciego y por el que introduce una sonda para descomprimir la distensión masiva que causa la obstrucción colonica; la sonda se coloca a través del ciego en el abdomen del lado inferior derecho, una distensión menos graves se alivia por medio de la aspiración e irrigación por el colonoscopio y la instalación de una sonda intestinal a través del ano al ciego. La cecostomia o la descompresión colonoscopica preceden en muchos casos a reseccion del colon subsecuente.

COLOSTOMIA

Es una apertura en cualquier parte a lo largo del colon a la superficie exterior de la piel, que crea un ano artificial; la sección del colon que se exterioriza depende de la localización de la lesión que se va a resecar o tratar; por ejemplo, una reseccion d intestino anterior baja necesita una colostomia de sigmoides. Puede hacerse una colostomia de cañón doble o de asa. En la colostomia de cañón doble, se divide el colon transverso y ambos extremos se llevan hacia los bordes de la incisión en la piel. La estoma proximal sirve de vía de salida de las heces, tanto que el orificio de salida conduce a un segmento intestinal no funcional.
En la colostomia en asa, se lleva un asa del colon transverso hacia la pared abdominal anterior. Un pistón de vidrio o un puente de ostomia se coloca debajo del asa para sacarla fuera de la pared, se conecta un corto tramo de un tubo de caucho a cada extremo para estabilizar el pistón en su posición. El peritoneo se sierra y se sutura la herida alrededor de la colostomia, algunos cirujanos prefieren dejar unos clamps intestinales en su lugar. Estos se llevan al exterior hasta que se abra la estoma y luego se quitan.

COLOSTOMIA TRANSVERSA

OBJETIVO: exteriorización de un sector del intestino grueso por medio de una pequeña incisión abdominal, se le sutura a la piel y se incide.

INDICACIONES: se realiza como procedimiento de cirugía para corregir una obstrucción aguda o después de corregir una lesión traumática del colon, generalmente por lesiones importantes por diverticulitis. Por colitis ulcerativas.


· ANESTESIA: general

· POSICIÓN: decúbito supino

· INSTRUMENTAL Y ELEMENTOS:
- equipo de hernia o mediano
- clamps intestinales
- cable de electrobisturi
- aseptojeringa
- paquete de ropa
- mango de cielitica


· SUTURAS:
- polycot ó algodón 3/0 precortada
- polycot 3/0 sh
- suturas para el cierre de la microlaparotomia si se realiza.


DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

La incisión depende del sitio elegido para abocar al colon.
De acuerdo donde el cirujano considere que debe ir, entonces se hace una incisión para microlaparotomia, se pasan sep. De farabeauf parta poder visualizar el colon, para poderlo abocar se pasan p. de babcock, se tracciona el colon y se libera del epiplón gastroepiploico, se pasan p. de kelly curvas para hacer tomas de los vasos, luego tij. de metzembaum para seccionar y ligadura con polycot 3/0. Se pasa una cintilla umbilical o el dren de pen-rose montado en una p. de rochester para pasarlo por debajo del colon y aso poder exteriorizarlo, ha esto se llama colostomia en asa.
Una vez completada la movilización, se exterioriza el asa del intestino y se coloca por debajo de esta una varilla de colostomia de vidrio o de plástico para evitar la retracción del asa del intestino al interior de la cavidad abdominal, la herida se cierra alrededor del asa con polycot 3/0 sh, luego el cirujano incide el asa exteriorizada, después de incidida se colocan puntos de fijación a piel con polycot 3/0 sh.
Se protege con gasa y se coloca la galleta sistema de depósito de heces.




RESECCION ABDOMINOPERINEAL U OPERACIÓN DE MILES

La disección abdominoperineal es un procedimiento extensivo para el tratamiento de carcinoma, sobre todo en tercio inferior del recto; a veces se extiende hacia el conducto anal. La preparación preoperatorio es muy minuciosa y tiene por objetivo confirmar el diagnostico, buscar metatastasis y asegurar condiciones optimas para el paciente. Se introduce una sonda de levi o de miller-abbott antes de la operación. A menudo se colocan también sondas centrales y una sonda permanente en la vejiga conectado a un sistema cerrado de drenaje.

Se requiere 2 vías de acceso ABDOMINAL Y PERINEAL, cada una de las cuales exige preparación preoperatorio y ropa quirúrgica especial.

Por medio de incisiones abdominales y perineales combinadas el ano, el recto y el colon sigmoides se resecan en bloque. La obliteración del recto requiere la confección de una colostomia permanente sobre la pared abdominal con el propósito de drenar el contenido intestinal.

Normalmente en este procedimiento hay 2 grupos quirúrgicos, hay 2 instrumentadores, y si es necesario 2 set de instrumental preparado para cada tiempo. Las mesas en el primer tiempo se organizan de izquierda a derecha y para el segundo tiempo se organiza el instrumental en la mesa de reserva.

· ANESTESIA: general

· POSICIÓN: litotomía y ligeramente trendelenburg. Esto es para algunos cirujanos. Otros cirujanos trabajan el primer tiempo de cubito supino y en segundo tiempo cambian la posición de litotomía ligeramente trendelenburg.

· PASOS PRINCIPALES:
1. apertura abdominal
2. localización de la lesión y movilización intestinal.
3. sección colonica proximal a la zona de la lesión.
4. realización de una colostomia y cierre abdominal
5. movilización y reseccion de colon sigmoides inferior, el recto y ano por medio de incisión perineal.
6. cierre de la incisión perineal.

· INSTRUMENTAL (PARA LA VÍA ABDOMINAL):
- equipo general
- clamps intestinales
- p. hemostáticas o cisticas largas.

· ELEMENTOS (PARA LA VÍA ABDOMINAL):
- paquete general con campos ginecológicos, si es posible, si en la institución no hay campo ginecológico se llevan sabanas ó 2 fundas de mayo.
- Caucho de succión
- Cable de electrobisturi
- Aseptojeringa
- Mango de lámpara cielitica
- Compresas abdominales
- Drenes de pen-rose
- HB 20 y 15
- Guante bueno: para colon distal

· SUTURAS (PARA LA VÍA ABDOMINAL):
- polycot 2/0, 3/0 precortada para apéndices epiploicas.
- Seda ó algodón o sin aguja, ó sutupak para ligar vasos hemorroidales y ligamento suspensorio.
- Polycot 2/0 y 3/0 sh para fijar colostomia a piel.
- Catgut cromado 2/0 sh ó ct-1 para peritoneo.
- Vicryl 0 ct-1
- Vicryl 3/0 sh
- Monofilamento 2/0, 3/0 con aguja curva cortante para fijar el campo y para piel.
- Seda 2/0 sh ó algodón 2/0 para fijar drenes.
- Hiladillas o pen-rose en cigarrillo para reparar el uréter izquierdo
- Pen-rose ancho para reparar el colon.



· INSTRUMENTAL Y ELEMENTOS (PARA LA VÍA ABDOMINAL):
- equipo de hernia o canasta mediana.
- Sep. De deaver.
- Sep. De richardson
- paquete de ropa.

· SUTURAS (PARA LA VÍA ABDOMINAL):
- catgut cromado 0 ó 1 ct-1 para cerrar planos.
- Vicryl 0 ct-1 para transficciones en vasos hemorroidales (afrontamiento).
- Polycot ó seda precortada 0 y 2/0 para ligar.

Si necesitan instrumental largo se debe pedir al instrumentador del tiempo abdominal que pase algunas pinzas. DE ARRIBA HACIA ABAJO SE PUEDE PASAR EL INSTRUMENTAL. No por esto es mejor trabajar con 2 tipos de instrumental.

TÉCNICA DEL PRIMER TIEMPO (ABDOMINAL)

Asepsia de la piel bien amplia incluyendo el perine.
Se pasa un campo doblado de la misma forma como sale el paquete para cubrir el perine, luego se pasa un monofilamento sintético, seda ó algodón 2/0 con aguja curva cortante para fijar el campo y aislar el escroto y la uretra.
Se termina de vestir y delimitar el campo operatorio.

Incisión mediana infraumbilical siguiendo los pasas de la laparotomía.
Valoración de la cavidad abdominal con ayuda de la valva de balfour y del separador de balfour.
Se pasan compresas abdominales húmedas en rollo, para rechazar y aislar el resto de elementos de la cavidad abdominal.
Se pasan tij. de metzembaum y p. de disección largas sin garra para empezar a despender el sigmoides de la fosa iliaca izquierda, para movilizar el colon hasta la línea media, se buscan los vasos espermáticos u ováricos en caso de ser mujer para identificarlos y evitar lesionarlos.
Esta disección se realiza con una p. de cistico y con esta misma disección se identifica el uréter izquierdo, se pasa una p. de cistico por debajo del uréter y luego se repara con una hiladilla o un dren de pen-rose en cigarrillo montado en una p. de kelly addson.

Con disección roma se termina de liberar el colon del lado derecho.
Se pasan p. de cístico largas para tomar los vasos hemorroidales superiores, se pasa luego la tij. de metzembaum larga para seccionar entre las pinzas y se pasa seda ó algodón 0 montada, mojada y estirada para ligar; para los vasos del lado opuesto se hacer exactamente igual.
Se continúa la disección roma para desprender el colon de las adherencias de la parte posterior.
Se pasa un dren de pen-rose para reparar el colon.
Se pasa la p. de cistico, el dren y la p. de kelly preferiblemente recta para dejar en cualquier sitio a reparar.
Se pasan nuevamente p. de cistico largas para tomar los vasos hemorroidales medios, se pasan tij. de metzembaum para seccionar entre las pinzas y seda ó algodón 0 montada en una p. de kelly addson para la ligadura de los vasos, si el cirujano duda de la buena ligadura solicitara transficciones con seda 2/0 sh.
Luego se continúa disecando el colon o el sigmoides por su parte anterior, liberándolo.
Se pasan de cistico largas para tomar el ligamento suspensorio lateral del recto, se pasan tij. de metzembaum y seda 2/0 para ligadura.
Se pasan compresas medio húmedas para aislar el resto de la cavidad abdominal y protegerlo de la contaminación.
Se pasan los clamps intestinales de doyen rectos para colocarlos en la parte proximal del colon y luego una p. de rochester para colocar en la parte distal, también se puede colocar un clamp de doyen. A partir de este momento hay un tiempo contaminado en la parte abdominal; se pasa b4 h20 o la tijera de metzembaum para seccionar el colon proximal y luego se pasa un guante bueno para introducir dentro de este la parte distal o el colon que se va a resecar del paciente, se pasa una hiladilla o una seda 0 para amarrar el colon al guante y evitar la contaminación dentro de la cavidad abdominal.
Este es rechazado en el fondo del saco de duglas para después ser retirada esta pieza en la parte perineal. En este momento el grupo de cirujanos del segundo tiempo pueden comenzar.
En cavidad abdominal se revisa el sangrado, se debe hacer excelente hemostasia, se pasa el catgut cromado 2/0 sh ó ct-1 para peritonizar el fondo del saco y asi evitar zonas cruentas, se retiran las compresas, se revisa la cavidad abdominal y se puede abocar la parte del colon que va a quedar como colostomia definitiva.
Entonces se realiza una incisión en el lado izquierdo, se pasa unas p. de allis para tomar la piel y sacar una circunferencia de piel, se continua la incisión del tcs y la fascia, se pasa de nuevo el bisturí para incidir la fascia en cruz, se pasan los sep. de farabeauf
Para separar o divulsionar los músculos, luego se pasan 2 p. de kelly para seccionar el peritoneo, se deja lista esta incisión y se empieza a preparar el colon para poderlo pasar por la pared, esto se hace retirando los apéndices epiploicos, se pasan p. de kelly para tomarlos, se secciona con tij. de metzembaum y se ligan con polycot 3/0 en una longitud aproximada de 5cm para que el paso d la pared sea mas fácil y quede lo menos grueso posible.
Por la incisión de la colostomia pasamos un clamp de doyen recto que va a tomar la boca del colon para pasarlo por la pared sin que haya contaminación.
Se cubre con una compresa y se vuelve a cavidad abdominal, se revisa el sangrado, se ubican los intestinos en su lugar anatómico, se retiran las compresas y las gasas, se revisa que el colon no quede a tensión, se hace recuento de gasas y cierre por planos.
Luego se pasa a fijar la colostomia a piel con polycot con seda 3/0 sh (un solo plano) o también se puede hacer en 2 planos, se fija colon a la fascia con vicryl 3/0 sh y el segundo plano colon a piel con seda 3/0 con sh. Para cubrir la colostomia se pasa una gasa húmeda con solución salina.

TÉCNICA DEL SEGUNDO TIEMPO (PERINEAL)

Se pasa seda 2/0 con aguja curva cortante para hacer una bolsa de tabaco alrededor del ano para evitar la contaminación con materia fecal.
Incisión con b4 h20 en forma elíptica alrededor del ano con prolongación hacia arriba y hacia abajo.
Se pasan p. de allis para tomar los bordes de la herida y luego se pasa el mismo bisturí de piel o electrobisturi para continuar la incisión del tcs.
Se pasan p. de rochester pasa tomar los vasos hemorroidales inferiores, se pasan tij. de metzembaum para seccionar entre las pinzas, se pasa luego vicryl 0 ct-1 para colocar transficciones y ligar estos vasos.
Se pasan los sep. de deaver o de richardson para facilitar la exposición del campo quirúrgico, se termina la disección roma de la uretra y la vejiga con las tij. de metzembaum, se seccionan las adherencias del recto hasta desprenderlo completamente para poder retirar la pieza quirúrgica.
Con una buena separación se hace una revisión de la zona cruenta que haya quedado, se pasan p. de kelly o rochester parta tomar los vasos sangrantes y se pueden pasar ligaduras montadas de seda 2/0 ó transficciones.
Se pasa solución salina tibia para lavar, luego se pasa catgut cromado 0 ct-1 para colocar puntos de afrontamientos, y así disminuir el espacio cruento. Se coloca un dren, el que el cirujano elija (puede ser una sonda de folley) o varias sondas de pen-rose.
La herida se cierra posteriormente con vicryl ó catgut cromado 2/0 ct-1, la piel se aproxima con el material no absorbible preferido por el cirujano, y se coloca sobre la herida afrontada un aposito hecho con gasas.


VAGOTOMIA

OBJETIVO: seccionar el nervio situado cerca del estomago y a nivel del esófago. Disminuyendo la secreción de jugo gástrico.

· POSICIÓN DEL PACIENTE: decúbito supino

· ANESTESIA: general

· INSTRUMENTAL:
- equipo de abdomen
- clamps intestinales

· ELEMENTOS:
- dren de pen-rose
- caucho de succión
- aseptojeringa
- electrobisturi
- caucho de instrumentador
- paquete de ropa
- hb #15 ó 20


· SUTURAS:
- algodón o polycot 2/0 sutupak (para ligar)
- vicryl 0 ct-1 para fascia
- monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Se practica una incisión mediana supraumbilical con b4 h20, que va desde el apéndice xifoides hasta el ombligo.
Se siguen los pasos de laparotomía: exploración completa, ubicación del sitio de la ulcera gástrica para definir posible reseccion y grado de inflamatoria del área.
Se realiza del lóbulo izquierdo del hígado (se corta el ligamento triangular del hígado en la porción avascular).
Se tracciona el lóbulo izquierdo del hígado con una valva de deaver unida a una gasa húmeda.
Pasamos unas tij. de metzembaum para realizar una incisión en la unión frenico esofágica, para así inmovilizar el fondo gástrico y la cara posterior del esófago.
Luego con una p. de disección con una torunda se liberan aproximadamente 2cm del esófago, en la pared anterior de todas las estructuras circundantes.
Seguidamente se utilizan p. de cistico para pasarla por debajo del esófago, se pasa además un dren de pen-rose montada en una p. de kelly addson para traccionar.
Luego se pasa una p. de kelly para tomar el dren y realizar un reparo en el esófago.
Inmediatamente después con exploración digital se buscan los nervios vagos (anterior y posterior).
Los nervios son clampeados con p. de cistico y seccionados con tij. de metzembaum o b7 h15; luego son ligados con algodón 2/0 montado en p. de kelly addson.
Los nervios seccionados se toman con p. de disección largas sin garra, esta muestra es enviada al laboratorio separando y rotulando debidamente: N. vago derecho e izquierdo.
El cirujano realiza una ultima revisión para nervios adicionales, si los hay se clampean, cortan y se ligan.
Manteniendo separado el esófago, se tracciona. Se revisa el sangrado, se retiran gasas y separadores de la cavidad, con lo cual el lóbulo del hígado vuelve a su sitio.
La cavidad es lavada con solución salina a temperatura corporal.
El cirujano decide si realiza gastroenteroanastomosis o piloroplastia.
Se hace el recuento de gasas y se cierra la cavidad por planos:
Fascia anterior y posterior del músculo recto con vicryl 0 ct-1, piel con monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante.
Se limpia la herida con alcohol y se realiza la curación.