viernes, 23 de mayo de 2008

CIRUGÍA GENERAL



La especialidad de cirugía general abarca operaciones del cuello, tórax glándula mamaria, tracto gastrointestinal, sistema biliar, bazo, páncreas, hígado, hernias, procedimientos del recto y vascular periférico.

sábado, 17 de mayo de 2008

INCISIONES



Las más representativas son:

TORACOTOMIA: su ubicación depende del procedimiento que se va a realizar

- anteriores: Esternotomia media
Esternotomia transversa
Toracotomia costal anterior

- laterales: lateral
Anterolateral
Posterolateral

- combinadas: costoesternal
Toracolaparotomia

LAPAROTOMÍA: es la apertura de la pared abdominal para tener acceso al contenido intraperitoneal y extraperitoneal de la cavidad abdominal.

Las incisiones se clasifican según la ubicación y la direccion
· UBICACIÓN: anteriores
Laterales
Posteriores o lumbotomias
Combinadas
Toracolaparotomias

· DIRECCION DEL CORTE:
- LONGITUDINALES:
Mediana: en la línea alba (supraumbilical, infraum-
bilical).
Paramedianas: transrectales (no hay sección del recto)
Pararectales (hay sección del recto)
Oblicuas: Kocher, sacks y mc Burney.

- TRANSVERSALES: pfannenstiel, Rocky Davis
- OBLICUAS: Kocher, sacks y MK Burney
- UMBILICAL.
Cuando se efectúa una laparotomía exploradora deben tenerse encuenta los límites de la pared abdominal y los siguientes puntos de referencia:

- la línea alba
- el pubis
- los músculos rectos anteriores
- las crestas iliacas
- la clavícula
- el xifoides

miércoles, 7 de mayo de 2008

REGIONES DEL ABDOMEN





Para facilitar la localización de los órganos internos, la superficie anterior del abdomen se divide en 9 regiones mediante líneas imaginarias, 2 transversas y 2 parasagitales.
Las regiones se designan:


- HIPOCONDRIO DERECHO: hígado, vesícula biliar, vías biliares, riñón y duodeno.

- EPIGASTRIO: porción terminal del esófago, estomago, lóbulo izquierdo del hígado y páncreas.

- HIPOCONDRIO IZQUIERDO: bazo, riñón y Angulo esplénico del colon.

- FLANCO DERECHO: colon ascendente, uréter derecho.

- MESOGASTRIO (UMBILICAL): intestino delgado.

- FLANCO IZQUIERDO: colon descendente, uréter izquierdo.

- FOSA ILIACA DERECHA: ciego y apéndice cecal.

- HIPOGASTRIO: recto, vejiga, útero y anexos.

- FOSA ILIACA IZQUIERDA: colon sigmoides.

TÉRMINOS











TOMIA: abrir
PEPXIA: fijar
RAFIA: suturar
LITIASIS: cálculo o piedra
SECUESTRO: esquirla de hueso involucrado en otro hueso
LYSIS: liberar de adherencias
ANASTOMOSIS: comunicación entre 2 ó mas vasos o conductos de la misma
Naturaleza.
ECTOMIA: resecar o quitar
ITIS: inflamación
OSTOMIA: abocar para una comunicación al exterior (con sonda, cánula, etc.)
LIGADURA MONTADA: hebra de cualquier material de sutura precortada y colocada en la punta de una pinza de kelly en lo posible larga.
AGUJA VIUDA: aguja de sutura montada en porta agujas pero sin sutura.
MANÍ: torunda pequeña hecha de gasa que se coloca en una pinza de rochester recta.
REPARO: pinza de kelly recta o mosquito que se coloca al final de una sutura.
TRANSFICCION: sutura con aguja montada en el portaagujas para colocar puntos en cualquier tejido que este sangrando. Es realizar una ligadura con aguja. El material ideal es una sutura que se adapte a las diversas clases de tejido. Ej.:
- tejido graso: catgut simple
- tejido muscular: catgut cromado, algodón o seda fina
LIGAR: con un hilo de sutura sin aguja detener el sangrado en un tejido.
LIGADURA: nudo que se hace alrededor de un vaso arterial o venoso que a sido seccionado. Antes debe estar tomado con una pinza de kelly.
AGENTE HEMOSTÁTICO: material que ayuda a la coagulación y así evitar el sangrado.
BIOPSIA: extirpación de una pieza pequeña de un órgano vivo con el propósito de ser examinada en el microscopio.
BIOPSIA POR CONGELACIÓN: es el proceso mediante el cual el patólogo congela una buena parte del tejido con el propósito de ser examina en el microscopio. Este material debe ser enviado en frascos bien tapados sin ninguna mezcla ni solución.
CULTIVO: muestras de secreciones de un tejido a causa de una considerable invasión microbiana. Para este procedimiento se utiliza un aplicador y una jeringa de 10 cc con aguja hipodérmica, esta muestra va para laboratorio.
DISECCIÓN AGUDA: es el empleo del bisturí o instrumento cortante con el propósito de separar tejidos.
PUNTOS DE BRAWN: punto que se hace con material de sutura grueso que puede ser seda en número 0 ó 1 con aguja cortante grande y se anuda con un rollito de grasa
DISECCIÓN ROMA: empleo de una gasa o instrumento romo para separar tejidos.
SUTURA DE RETENCIÓN O CONTENCIÓN: es la sutura que se coloca a los pacientes para reforzar la sutura de la fascia y evitar que se eviscere. Se coloca en pacientes infectados y en pacientes muy gordos.

lunes, 28 de abril de 2008

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

VACIAMIENTO RADICAL DE CUELLO

Es el nombre dado al procedimiento quirúrgico destinado a remover los ganglios y canales linfáticos y todas las estructuras no vitales del cuello que los contengan en uno de los lados del cuello

TIPOS DE VACIAMIENTO:

Vaciamiento funcional de cuello: remoción en bloque de las cadenas linfáticas mediante la extirpación de la aponeurosis muscular, nervios y vasos, preservando el nervio accesorio, el esternocleidomastoideo y la vena yugular interna.

v Ventajas: mejoría funcional y estética
v Desventaja: no hay seguridad en que haya una remoción adecuada de todos los ganglios potencialmente malignos.
v Indicaciones: cáncer tiroideo y parotideos bien diferenciados.

Disección radical modificada de cuello: consiste en una disección radical que preserva el nervio accesorio o la vena yugular interna o ambos.

v Ventaja: mas fácil de realizar que la funcional, permite preservar la función del hombro.
v Desventaja: no brinda la posibilidad de un seguir oncológico al preservar el nervio accesorio.
v Indicación: disecciones bilaterales y simultaneas de cuello.

Disección limitada de cuello: consiste en extirpar solo partes selectivas de los linfáticos cervicales dependiendo del sitio del tumor primario. Estas operaciones se caracterizan por la remoción de solo linfáticos que se prevee están en riesgo de presentar cáncer.

Disección extendida de cuello: se aplica a las disecciones que se extiende mas allá de los limites usuales de la disección cervical, incluye la remoción de los ganglios parotideos, paralaringeos, cervicales posteriores.

Disección radical de cuello: se refiere a la disección clásica de cuello, que consiste en la extirpación total de vasos y ganglios cervicales, con el sacrificio de la mayor parte de las estructuras anterior y lateral, incluyendo el nervio accesorio, el esternocleidomastoideo y la vena yugular interna. Se preserva el nervio vago, la arteria carótida, el nervio frenico, hipogloso y cadena simpática.

v Ventaja: permite la remoción mas completa posible de los linfáticos cervicales, simple ejecución y rápido aprendizaje de la técnica.
v Desventaja: alta morbilidad por remoción de las estructuras.
v Indicaciones: metástasis ganglionares muy extensas con extensión extracapsular, metástasis cuando existe alta probabilidad de diseminación ocultas, metatastasis locales en un paciente que ha sido operado de cáncer de lengua, laringe, labio, tiroides, parotida; presencia de ganglios cervicales hipertrofiaos con el tratamiento de cáncer de cabeza y cuello, melanomas de piel de cabeza y cuello.

§ INSTRUMENTAL: vaciamiento de cuello

§ ACCESORIOS:
- sep. De deaver pequeño
- p. de kelly addson
- sep. De senn miller
- estimulador de nervio
- p. de mixter
- p. ligaclip

§ ELEMENTOS:
- electrobisturi
- caucho de mesa
- hb 10 y 15
- azul de metileno
- aplicadores
- dren al vació de 2 vías
- ligaclips
- hiladillas
- vesell loops

§ SUTURAS:
- algodón 2/0 y 3/0 s.a ligaduras
- seda 2/0 sc-24 fijar el dren
- seda 0 ct-1 traqueopexia (en caso de traqueostomia)
- vicryl 3/0 sh sutura del músculo platisma
- vicryl 0 ct-1 en caso de colgajo
- ethilon 4/0 ó 3/0 sc-20 piel

§ POSICIÓN DEL PACIENTE: decúbito supino con hiperextension del cuello

§ ANESTESIA: general

§ ASEPSIA: se lava con solución yodada desde una línea inferior al maxilar inferior, cuello por sus 3 caras hasta la parte superior del tórax.

§ VESTIDA: se colocan 4 campos delimitando al área quirúrgica que se pueden fijar a la piel del paciente. Campo quirúrgico, sabana, caucho.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Ø El cirujano marca con azul de metileno en la parte anterior del cuello en forma d H ó Y ó en la parte lateral formando una especie de Y “invertida.”
Ø Se realiza una incisión sobre el área demarcada con mb3 h10.
Ø Con electrobisturi se va disecando un colgajo subplatismal que se puede fijar a los campos quirúrgicos o a la piel. El colgajo posterior se lleva a la parte anterior del músculo trapecio, a este nivel se localiza el nervio espinal (XI par), el cual debe aislarse en caso de ser una radical modificada preservarlo lo más posible. El colgajo inferior se lleva hacia la clavícula y el superior hasta la rama horizontal de la mandíbula, se puede levantar este sobre la fascia cervical superficial.
Ø Se ejerce tracción suave hacia arriba sobre el colgajo por medio de una disección limitada con b3 h15, descubriendo la rama mandibular del nervio facial, este cruza la arteria y la vena.
Ø Con p. de disección y con tij. de metzembaum pulidas se diseca las arteria y la vena facial, se aíslan con p. de kelly, se clampean doblemente y se cortan, se ligan con polycot 2/0 y 3/0 s.a, se ligan en un sitio superior al nervio llevándose este hacia arriba para protegerlo con un vesell loops. A este nivel se observa el nervio hipogloso.
Ø La disección avanza hasta el borde posterosuperior del músculo esternocleidomastoideo.
Ø Se toma la vena yugular externa y se diseca con una p. de kelly addson o de cistico a nivel mandibular en el sitio de entrada de sus tributarias, se diseca por debajo, se clampea doblemente, se secciona y se liga con polycot 2/0. lo mismo se hace con el nervio auricular en caso de que impida ala disección.
Ø Se va hacia el borde inferior del esternocleidomastoideo se encuentra el vientre inferior del músculo omohioideo, se diseca con electrobisturi se clampea doblemente, se ligan con polycot 2/0 y los bordes se coagulan con electro. Queda expuesto una parte de plexo braquial.
Ø Se visualiza el nervio frenico sobre el músculo escaleno y se respeta.
Ø El músculo esternocleidomastoideo se separa de la vena subyacente con disección roma digital.
Ø Se diseca con electro hasta las inserciones de este músculo en la clavícula y el esternon, se corta por encima de su inserción cauterizando en forma lenta.
Ø La hemostasia debe ser exhaustiva para que la hemorragia sea mínima.
Ø El músculo es tomado y puede retraerse hacia arriba con una p. de rochester o unos sep. De rastrillo fuertes.
Ø Se retrae a nivel inferior del maxilar justo con el nervio auricular.
Ø Una vez separado este se va al triangulo posterior donde es identificado el nervio espinal, si hay compromiso ganglionar a este nivel se pasa una p. pulida de disección o una p. vascular y una tij. de metzembaum pulida larga y se disecan los ganglios de toda la cadena junto con el nervio. Se corta en la parte proximal a nivel del borde anterior del músculo trapecio y se ligan con algodón 2/0. se marcan según las especificaciones del cirujano.
Ø Se expone el borde anterior del músculo trapecio con disección roma y se clampean algunos ganglios que se encuentran a este nivel junto con tejido graso supraclavicular, se tracciona la grasa con una p. de allis y se secciona con tij. de metzembaum, el sangrado se controla con ligadura de polycot 2/0.
Ø Se visualizan algunas ramas del plexo cervical, las cuales se disecan y se ligan para mejorar la disección.
Ø Se expone la vaina carotidea con b3 h15 con una incisión cuidadosa entre la carótida interna y la yugular interna, con cuidado de no lesionar por ningún motivo la arteria.
Ø Se expone la vena yugular interna para inicia la etapa de la disección del nivel ganglionar yugular, se debe separar con cuidado la vena yugular de un tejido adiposo areolar que cubre la vaina carotidea. Se preservan los vasos subclavios.
Ø Se pasa al cirujano una p. De cistico y este diseca la vena en su parte inferior, para aislarla con un vesell loops o hiladilla y de esta forma permitir el paso del polycot 2/0 s.a o para colocar ligaclips medianos, ligando el cabo proximal y distal.
Ø Se cuida de no lesionar el nervio vago.
Ø Se busca el pediculo linfático y se diseca en forma roma para clampearlo y ligarlo de su lecho.
Ø Se continua la disección de los ganglios linfáticos de los niveles 4 y 3 por todo el trayecto de la vena con una p. de disección y una tij. de metzembaum hacia el nivel superior hasta llegar donde el nervio hipogloso cruza con la vena yugular interna.
Ø Este nervio se aísla y protege de toda la lesión, a este nivel se expone y clampean todas las tributarias de la yugular interna.
Ø Se aísla la parte distal de la vena, se clampea y se liga con polycot 2/0 ó un.
Ligaclips.
Ø Una vez desprendida la vena se llega hasta el músculo omohioideo en la parte anterior, se desprende del hueso hioides y se coagula, se disecan los ganglios superiores a este, en la zona anterior se disecan, se clampean y se ligan con seda ó polycot 2/0 junto con las ramas faringeas de la yugular interna.
Ø Se busca la vena yugular anterior y se aísla por medio de una p. de cistico o mixter, se retrae el músculo digastrico para poder ligar la vena con polycot y se disecan todos los ganglios submentonianos. A medida que aparece sangrado se controla con ligaduras.
Ø Si hay compromiso de la glándula submaxilar esta se reseca.
Ø La pieza quirúrgica regresa a su posición normal y se inicia la disección del triangulo submaxilar. Si aparece sangrado se controla con electro.
Ø Los ganglios submentonianos se resecan de igual manera y se ligan las ultimas tributarias de la yugular interna.
Ø Se extrae la pieza quirúrgica y se completa el vaciamiento del cuello.
Ø Se realiza la hemostasia, se marcan los ganglios según la zona de que se extirpo.
Ø Se retiran los reparos de los colgajos subplatismales, se pasan por contrapuncion un dren al vació de 2 vías y se fija con seda 2/0 con aguja cortante.
Ø La herida se cierra con puntos separados muy próximos al platisma con sutura sintética absorbible 3/0 ó 4/0 y la piel con monofilamento sintético 4/0.

Colgajo deltopectoral:

Ø Se puede realizar durante el mismo procedimiento, su manejo es igual al de cualquier colgajo por rotación.La incisión en la piel se prolonga hasta el músculo deltoides y se moviliza el colgajo junto con la fascia superficial.

QUISTE TIROGLOSO


Son malformaciones congénitas derivadas del remanente dejadas por el tiroides en el descenso de la base de la lengua al cuello.
Remanente: canales, fístulas que quedan.

El objetivo de la cirugía e la reseccion del quiste tirogloso.

· POSICIÓN DEL PACIENTE: decúbito supino

· ANESTESIA: general

· INSTRUMENTAL: equipo de plastia

· ELEMENTOS:
- caucho de aspirar
- cable de electrobisturi
- dren de pen-rose pequeño o en cigarrillo
- h. de b. #15
- paquete de ropa

· SUTURAS:
- policot o algodón 3/0 o 4/0 s.a ó precortada
- vicryl 3/0 ó 4/0 con sh
- catgut simple 4/0 ó monofilamento sintético 4/0 ó 5/0 con aguja curva cortante. (para suturar subdermica de piel)


DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Se pasa b. mango 3 hoja #15 para hacer una incisión horizontal sobre el quiste, se hace hemostasia con p. mosquito o baby mosquito y electro o policot 3/0 ó 4/0 s.a.
Se pasan p. de allis pequeñas para tomar los bordes de piel que quedan hacia el quiste y poder movilizarlo.
Se pasan luego tijeras de metzembaum pulidas y p. de disección de addson con garra para empezar a desprender el quiste del cuello, en la medida que va apareciendo sangrado se van pasando p. mosquito para detenerlo, se coagula con electro, si el vaso es muy grande se liga con seda 3/0 ó 4/0 s. a.
Se pasan tij. Para desprender la parte del quiste adherida a la traquea, teniendo cuidado de no dañar la fascia pretraqueal, porque pude presentarse una traqueitis. Se asegura retirar todo el pedicuro del quiste.
Una vez desprendido el quiste se lava con solución salina, se hace muy buena hemostasia.
Se deja dren si el cirujano considera necesario, se pasa vicryl 3/0 ó 4/0 para aproximar tejidos y no dejar espacio muerto, se pasa sutura para piel y con esta misma se fija el dren si el cirujano considera necesario colocarlo. La sutura de piel (ethilon, dermalon, etc.) puede ser con puntos separados o subdermicas esta para evitar cicatriz. Finalmente se realiza la curación comprensiva para evitar hematoma.


NOTA: este es un procedimiento que solo se realiza en niños ya que la lesión es congénita.
En muy pocos casos el quiste se adhiere al hueso hioides, pero si llega a ocurrir, se pasa una gubia pulida para desprenderlo.

. TIROIDECTOMÍA SUBTOTAL

OBJETIVO: reseccion de uno o mas lóbulos de la tiroides

INDICACIONES:
- hipertiroidismo
- por CA
- por presentar nódulos fríos y solitarios en pacientes jóvenes
- por aumento del tamaño de la tiroides (hace compresión en la traquea)
- por inflamación como la enfermedad de Riedel y Hashimoto.

· ANESTESIA: general

· POSICIÓN: decúbito supino con una almohada en los hombros y el cuello hiperextendido, los brazos deben ir a lo largo del cuerpo.

· INSTRUMENTAL:
- equipo de tiroides
- p. de lahey, adder o allis
- sep. De deaver pequeño o richardson pequeño


· ELEMENTOS:
- paquete general
- caucho de succión
- cable de elctrobisturi
- aseptojeringa
- riñonera
- dren de pen-rose mediano
- gasas
- micropore
- hb 10 y 15

· SUTURAS:
- polycot ó algodón 2/0, 3/0 s.a
- polycot 2/0 con aguja
- vicryl 2/0 y 3/0 sh
- seda 2/0 y 3/0 s.a para ligaduras
- seda 2/0 aguja cortante (tomar los colgajos y fijarlos)
- seda 0 con aguja y sin aguja(demarcar la incisión)
- monofilamento sintético (ethilon) 4/0 con aguja curva cortante


DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Se pasa la seda 0 para demarcar la incisión.
Se pasa mb3 h10 para incidir piel y tcs con electrobisturi, se realiza hemostasia con p. mosquito y electro para vasos pequeños y ligadura sin montar para vasos grandes (algodón 2/0).
Luego se pasa el bisturí nuevamente para incidir el músculo cutáneo. Luego se pasan p. de adder, lahey o allis para tomar los bordes de la incisión con un espacio entre 1, 1/2 y 2cm entre pinza y pinza.
Para poder empezar a levantar los colgajos siempre se empieza por el superior, se pasa el bisturí para ir desprendiendo el músculo del resto de la anatomía del cuello.
Esta disección se puede hacer roma o cortante como el cuello es muy vascularizado hay que pasar continuamente pinzas hemostáticas (kelly) para ir tomando cuanto vaso se observe sangrando.
Una vez terminada la elaboración de los colgajos superior o inferior pasamos un punto con material de sutura que tenga aguja cortante (seda 2/0 con aguja cortante) para fijar los colgajos y mantenerlos sujetados ala parte superior del mentón o a los campos y en la parte inferior al borde del esternon y a los campos también.
Si no se hace esto se debe pasar los separadores de belkman addson para exponer y tener acceso directo a la glándula tiroides.
Si la tiroides es muy grande se debe seccionar los músculos pretiroideos, esternohioideo y esternotiroideo, estos se seccionaran por separado, se tomaran entre 2 p. de rochester o de kelly y se cortan con tij. de metzembaum y se realizan ligaduras (algodón 2/0) previas para evitar el sangrado.
Si no es necesario seccionar los músculos, se pasan 2 p. de kelly para tomar la fascia de los músculos pretiroideos en la línea ½ del cuello y se hace una incisión con bisturí o tij. de metzembaum a lo largo de esta línea, pues es el sitio mas avascular que hay en el cuello.
Se pasan p. de kelly para tomar los vasos sangrantes y luego se pasa ligadura de seda 3/0.
Se realiza disección roma para hacer disección roma entre la glándula tiroides y la fascia de los músculos.
Si encuentran la vena yugular muy adelante deben ligarla, se pasan 2 p. de cistico, tij de metzembaum y polycot 2/0 montada en una p. de kelly addson para ligar la vena yugular, en algunos casos se pasan puntos de transficcion de polycot 2/0 sh.
Se pasan luego sep. De deaver pequeños para colocar en la parte superior y empezar a buscar el paquete vascular, esto se hace con p. de cistico, en algunas ocasiones se hace triple pinzamiento, se secciona con tij de metzembaum y se ligadura triple, estas tres ligaduras montadas en p. de kelly addson.
Se pasan p. de disección sin garra para empezar a despegar la tiroides de la laringe.
Se continua la disección con p. de cistico para buscar la vena tiroidea media, se toma entre p. de cistico o kelly, se seccionan con tij. de metzembaum y se liga con polycot 2/0 montada en una p. de kelly.
Se continua desplazando el separador de deaver hacia abajo y se empieza a buscar la arteria tiroidea inferior y el nervio laringeo recurrente para no dañarlo o seccionarlo.
En este momento se cambian los separadores hacia abajo, para hacer una buena toma de la arteria tiroidea inferior, se pasan p. de cistico para tomarla y disecarla, se toma con triple pinzamiento, se secciona con tij. de metzembaum y se liga con polycot 2/0 montado en una p. de kelly addson.
Se pasan p. de kelly para tomar el resto de vasos menores, se seccionan con tij. de metzembaum y se ligan con polycot 3/0 montada.
Si solo es un lóbulo que se va a retirar se pasan p. de kelly para tomar a nivel del istmo, se pasa hb #15 para seccionarlo y nuevamente se pasan p. de kelly para tomar y ligar los vasos que queden sangrando. Se pasan puntos de vicryl 3/0 sh para pasar puntos de transficcion en el istmo o en la parte de la tiroides que halla quedado para poder retirar las pinzas.
Estos vasos se deben tomar con cuidado para no lesionarlos. Se retira la pieza quirúrgica.
Se hace una completa revisión de los vasos sangrantes, se ligan si es el caso, se retiran todos los coágulos y se sutura por planos con vicryl 3/0 sh.
SI ES UNA TIROIDECTOMÍA TOTAL se realizan los mismos pasaos para retirar el lóbulo del otro lado sin seccionar el tiroides. Se retira en un solo bloque.
Se hace un lavado exhaustivo con solución salina, se pasa vicryl 3/0 ó en el caso que el cirujano lo prefiera vicryl 2/0 para seccionar los músculos pretiroideos que se han seccionado, si no se secciona los músculos no es necesario abrir la sutura de vicryl.
Se pasa el dren de pen-rose mediano para sacar por contraabertura o por la misma incisión, se hace revisión, conteo de gasa si se justifica, y se pasa el vicryl 3/0 para suturar la fascia de los músculos en la línea media, se hace nuevamente revisión de la hemostasia, con esta misma sutura se afronta el músculo platisma del cuelo, finalmente se afronta piel como ya se describió y finalmente la curación.


. PAROTIDECTOMIA



Procedimiento quirúrgico que consiste en resecar la glándula parótida.

· ANESTESIA: general, sin relajante muscular o de poca duración, para mirar el estimulo de nervio.

· POSICIÓN: decúbito supino con la cabeza lateralizada hacia el lado opuesto de la lesión. La cabeza y el cuello se colocan en extensión ligera.

· ASEPSIA DEL PACIENTE: se lava el lado de la cara que esta comprometida hasta la mitad del esternon, en el pabellón auricular y en el oído se coloca un tamponcito de algodón, se lava hasta un poco mas abajo del hombre, si es necesario se rasura un poco el cuello cabelludo.

· VESTIDA DEL PACIENTE: se colocan 4 pañuelos demarcando el área quirúrgico, los cuales se fijan con p. de campo, luego el campo fenestrado con la abertura sobre el campo operatorio y sabana sobre el resto del cuerpo.

· INSTRUMENTAL:
- tiroides
- plástico básico o vaciamiento de cuello

· ACCESORIOS:
- sep. De senn
- estimulador de nervio
- tij. de metzembaum pulida
- pinza ligaclips
- p. de mixter pulida

· ELEMENTOS:
- ligaclips
- dren de pen-rose o hemovac 1/8
- hb 10 y 15
- torundas
- azul de metileno
- aplicadores
- jeringa de 3cc
- aguja hipodérmica #18
- hiladillas o vesellops
- electrobisturi
- microscopio

· SUTURAS:
- seda 2/0 sc-26
- vicryl 3/o sh ó 4/0 rb-1
- ethilon 4/0 a.c.c.
- algodón 2/0 y 3/0 s.a
- prolene 6/0 (si es necesario para el nervio)

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

Ø se demarca la incisión con azul de metileno.
Ø Se inicia realizando una incisión en el surco preauricular o por detrás del trago, se lleva hacia atrás sobre la punta de la mastoides y luego se barre en direccion anteroinferior en el cuello con b3 h10.
Ø Se puede inyectar un agente vasoconstrictor para lograr la hemostasia, teniendo cuidado en evitar la inyección profunda y el riesgo de parálisis del nervio facial.
Ø Se eleva el colgajo cutáneo en el plano de la fascia superficial de la parotida mediante disección cortante con tij. de metzembaum pulidas y p. de disección con garra.
Ø Cuando se diseca el colgajo hacia delante, hay que tener cuidado en evitar las ramas periféricas del nervio cuando salen de la glándula.
Ø Los vasos sanguíneos suelen ser pequeños y se cauterizan con electro.
Ø Se eleva este colgajo para mejorar la visualización con ganchos de piel o senn.
Ø Una vez levantada hasta el borde anterior de la glándula, se sutura en la piel en la parte anterior con una seda 2/0 con aguja cortante.
Ø Hay que tener cuidado de no hacer un colgajo muy delgado por que puede haber necrosis cutáneo, así mismo muy grueso porque puede arriesgar las ramas periféricas del nervio a su salida de la glándula por delante y a su paso cerca a la superficie de la piel.
Ø Los vasos del colgajo y el borde posterior de la glándula pueden cauterizarse, en tanto que cualquiera que se encuentre cerca de las ramas periféricas del nervio deben ligarse con algodón 2/0 ó 3/0.
Ø A continuación se eleva el borde posterior de la incisión con tij. de metzembaum pulida y p. de disección con garra y se sutura a la piel de atrás con seda 2/0 con aguja cortante, exponiéndose así la totalidad de la glándula.
Ø Ya se procede a la búsqueda del nervio facial. La identificación satisfactoria y rápida del tronco principal depende de la familiaridad de los reparos anatómicos importantes y de la exposición amplia.
Ø Se diseca la cola de la glándula parotida liberándola del músculo esternocleidomastoideo, la punta de la mastoides y el cartílago auricular (cartílago señalador) mediante disección roma cortante con tij. de metzembaum y p. de disección sin garra.
Ø El tronco principal del nervio facial se halla aproximadamente a 1cm de profundidad de este cartílago. Se puede utilizar un estimulador nervioso para confirmar el nervio pero se debe utilizar de forma discontinua para evitar la fatiga.
Ø Una vez identificado el tronco nervioso, se sigue hacia la periferia las ramas individuales y se separa el tumor con la glándula parotida del nervio. Si no se puede localizar el tronco principal, se debe hallar una de sus ramas periféricas y se la sigue en direccion retrograda hasta el tronco principal. Todas estas disecciones se realizan con p. de kelly o mosquito y tij. de metzembaum.
Ø Cuando se ha completado la disección, se debe estimular el tronco nervioso para confirmar la función normal de todas las ramas.
Ø Otros cirujanos prefieren exponer el nervio comenzando a disecarlo cerca de la superficie de la glándula, abriendo unas p. de kelly en la direccion del nervio. En esta forma se libera cada rama individual y así mismo el conducto parotideo que se pinzan con kelly rectas, se cortan con tij. de metzembaum o bisturí frió y se ligan con algodón 2/0 ó 3/0
Ø La separación con unas p. de kelly es una forma perfectamente segura para disecar el tejido adiposo que rodea a la parotida sin dañar el nervio facial. Puede aislarse y comprimirse con suavidad una banda del tejido para confirmar la ausencia de una rama del nervio, después de lo cual el ayudante puede cortar el tejido con tij. de metzembaum.
Ø Se diseca alrededor de toda la periferia de la glándula hasta que se libera y se identifica cada rama individual del nervio.
Ø La disección en las áreas superior y posterior siempre se acompaña de mayor hemorragia por las múltiples ramas de la arteria temporal superficial que penetra a la glándula en su sitio. Suele intentarse conservar la arteria, aunque la vena por lo general se ligan con algodón 2/0.
Ø La identificación y el corte del conducto parotideo al inicio de la operación permite movilizar con rapidez la parte anterior de la glándula. Con frecuencia una rama bucal del nervio facial corre adyacente al conducto y hay que separarla cuidadosamente de el.
Ø A medida que se mueve la glándula, hay que tener cuidado para no hacer tensión en el tumor tirando o retrayendo los instrumentos colocados en la glándula como una pinza de campo o de allix.
Ø Si el tumor se localiza en la porción superficial de la glándula, el nervio facial se encuentra sobre la fascia del músculo masetero después de quitar esta porción de la parotida. Cuando el tumor se localiza en la porción profunda de la glándula, el nervio facial se encuentra en arco sobre la parte superior del tumor después de haber quitado el lóbulo superficial, el nervio debe desprenderse con cuidado del tumor y este sacarse de la fosa.
Ø Se revisa hemostasia, se comprueba que no haya tejido glandular, se retira toda la sangre que haya cerca del nervio, ya que un coagulo sanguíneo cercano al mismo producirá edema y perdida temporal de la función.
Ø La herida quirúrgica se cierra en 2 planos: tejido celular subcutáneo con vicryl 3/0 sh ó 4/0 rb-1 y piel con ethilon 4/0 sc-24, se exterioriza un dren de pen-rose de 1cm o un hemovac de 1/8 y se fija con seda 2/0 con aguja cortante.
Ø Se coloca un aposito y microporo.

TRAQUEOSTOMIA-EVENTRACION-HEMORROIDES-PILOROPLASTIA









. TRAQUEOSTOMIA

OBJETIVO: restablecimiento de la vía aérea temporal o definitiva, por medio de una cánula o una simple aguja.

INDICACIONES: obstrucción de la vía aérea por cualquier motivo.

· POSICIÓN: decúbito supino

· ANESTESIA: general

· INSTRUMENTAL: equipo de plastia

· ELEMENTOS:
- cánula (set)
- cintilla umbilical o hiladilla
- caucho de aspirar
- cable de electro
- jeringa d 10 cc
- sonda de nelaton (opcional)

· SUTURAS:
- polycot ó algodón 3/0 s.a
- seda 2/0 sh
- catgut cromado ó vicryl 3/0 sh (opcional)
- monofilamento sintético 3/0 con aguja curva cortante (ethilon)
- ethilon ó seda con aguja cortante para fijar la cánula.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Incisión longitudinal o transversal con mb3 h15 2cm por encima de la horquilla esternal, si hay tiempo de hace hemostasia con p. de mosquito y electro, se pasan sep. De farabeauf para hacer divulsión de los músculos pretiroideos y mantener el campo expuesto para poder visualizar el istmo del tiroides, este se puede rechazar hacia arriba o hacia abajo, también se puede tomar entre 2 pinzas de kelly y seccionarlo.
Se llega a la fascia traqueal, se pasa tij. de metzembaum y p. de disección con garra para seccionarla quedando expuesta la traquea.
Se pasa la seda 2/0 sh para colocar 2 reparos tomando el cartílago de la traquea, luego pasamos el b h15 para seccionar entre los reparos, luego se pasa la cánula elegida por el cirujano, el balón debe ser probado con anterioridad, este balón se debe pasar sin aire, inmediatamente se pasa la sonda de nelaton conectada al caucho de succión para aspirar las secreciones que hayan dentro de la traquea.
Se empata la cánula y se fija a piel, si la incisión a quedado muy grande se pasan puntos de piel si el cirujano considera necesarios colocarlos.
Luego se pasa la cintilla umbilical o la hiladilla para fijar la cánula alrededor del cuello.
Con la cánula viene una guía que se deben enviar al servicio para cuando se obstruya la cánula





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REPARACIÓN DE LA EVENTRACIÓN



OBJETIVO: reparar una debilidad de la pared abdominal causada por una intervención quirúrgica previa. La eventración puede involucrar uno 0 varios planos de la pared abdominal. En algunas circunstancias, existe un saco peritoneal que se libera por disección y si la eventración es grande, su saco puede contener un asa intestinal.

· ANESTESIA: general

· POSICIÓN: decúbito dorsal

· INSTRUMENTAL: equipo general

· ELEMENTOS:
- paquete general
- caucho de succión
- cable de electro
- mango de cielitica
- riñonera
- malla de prolene
- gasas
- micropore
- hb 15-20

· SUTURAS:
- prolene 0
- policot ó algodón 2/0 ó 3/0
- Vicryl 3/0
- monofilamento sintético (ethilon) 2/0 ó 3/0



· PASOS PRINCIPALES:
1. reseccion de la cicatriz previa
2. apertura del abdomen hasta el nivel del defecto
3. cierre de la herida




DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

El ayudante toma los bordes de la cicatriz con p. de allix, mientras el cirujano los incide con hb 20 mango 4 y p. de disección con garra. Luego se reseca la cicatriz si en la cirugía anterior se utilizaron suturas no absorbibles, el cirujano extrae los nudos usando una p. de kelly y tijera de mayo. Se debe tener cuidado de que los nudos no caigan dentro de la herida, pues constituye un cuerpo extraño.
Una vez que se ha profundizado la incisión hasta el plano de la eventración (generalmente hasta la fascia), el cirujano toma los bordes del tejido con p. de allix, los bordes debilitados se seccionan con utilizando hb15 a menudo se emplea una malla de prolene como puente sobre un gran defecto: esta se sutura directamente a los bordes de la fascia posterior con prolene 0 ct-1, lo mismo con la fascia anterior, se sierra la piel con un monofilamento 3/0 aguja curva cortante.

NOTA: en caso de trauma se debe llevar polycot 2/0 ó 3/0 y vicryl 3/0.


. HEMORROIDECTOMIA



Consiste en la extirpación de las dolorosas venas dilatadas del ano y del recto.
Las hemorroides se clasifican en internas (dentro del recto) y externas (fuera del recto), Las hemorroides en general afectan a las personas cuyas ocupaciones las llevan a permanecer sentadas la mayor parte del tiempo, o pueden acompañar al embarazo.

INSTRUMENTAL: de hemorroides

ELEMENTOS:
- 2 tiras de tela adhesiva
- cable del electrobisturi
- platón o riñonera
- paquete general
- gasas

SUTURAS: catgut cromado 2/0 ó 3/0

PASOS PRINCIPALES:

1. dilatación rectal
2. clampeo y extirpación de la hemorroide
3. ligadura de la base de la vena


DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Se coloca al paciente en posición de KRASKE o de litotomía. Antes de comenzar el cepillado del paciente, la enfermera circulante separa las nalgas de este pegando tiras de tela adhesiva de 10cm. De ancho a cado lado del ano y fijándolas al marco de la mesa de operaciones. Se efectúa un cepillado mínimo.

Muchos cirujanos practican una rectosigmoidoscopia antes de comenzar el procedimiento operatorio. Luego del examen interno, el cirujano dilata el recto empleando un dilatador rectal. Esto se realiza lentamente pues, si la dilatación se lleva a cabo demasiado rápido, la musculatura puede resultar severamente lesionada. Luego de obtener una satisfactoria dilatación, el cirujano introduce un especulo rectal. Puede necesitarse la colaboración del instrumentador para sostener el especulo en su lugar. Se toma la hemorroide con una p. de pennigton, allix o kocher, de acuerdo con la preferencia del cirujano. Utilizando un bisturí o un electrobisturi, el cirujano amputa el vaso, extirpando al mismo tiempo una pequeña cantidad de mucosa rectal. Para ligar la vena, se utiliza un punto de sutura de catgut cromado 2/0 ó 3/0, montado sobre un portaaguja fino. La mucosa puede aproximarse de una forma no muy apretada (con catgut cromado 2/0 ó 3/0) o puede dejarse abierta. Si se sutura de una forma muy apretada se generara un absceso. Cada una de las hemorroides se reseca de manera similar.

Al final del procedimiento, el cirujano puede examinar el recto con el dedo para estar seguro de que las suturas no han estrechado su luz. Se colocan sobre el ano apositos impregnados de antibiótico o antiséptico, tal como los apositos adaptic.

NOTA: algunos de los procedimientos relacionados son:
- extirpación de verrugas venéreas
- polipectomia rectal


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TÉCNICA DE LA PILOROPLASTIA

OBJETIVO: es lograr un ensanchamiento del orificio entre el estomago y el duodeno, llamado piloro.

INDICACIONES: se hace el procedimiento en pacientes ancianos con ulceras pilóricas obstructivas o cuando realizan vagotomia.

· ANESTESIA: general

· POSICIÓN: decúbito supino

· INSTRUMENTAL Y ELEMENTOS:
- equipo general
- p. de cistico
- cable de electrobisturi
- caucho de aspirar
- engrapadora
- paquete de ropa



· SUTURAS:
- seda 2/0 s.a
- algodón 3/0 con sh
- algodón 2/0 y 3/0 s.a
- vicryl 0 ct-1
- vicryl 3/0
- policot 3/0 sh

· PASOS PRINCIPALES:
1. apertura abdominal
2. identificación del piloro
3. realización de incisiones longitudinales a niveles del piloro
4. cierre de la incisión


DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

1. descripción de HEINEKE - MIKULICZ
De los 3 tipos de piloroplastia utilizadas para interrumpir la innervación vagal del
Estomago, esta es la más común.
se realiza maniobra de koches para movilizar unos 2 ó 3 cm el duodeno, se practica incisión longitudinal (vertical) en la pared anterior del piloro, abarcando las capas. Durante este procedimiento, el sangrado de los bordes del intestino se controla haciendo hemostasia con electrobisturi.
Se toma el duodeno con p. de babcock y se colocan suturas de seda para tracción y como referencia anatómica.
el defecto se cierra en sentido transverso (horizontal). Se coloca suturas que abarquen todo el espesor de la pared, atravesando todas las capas del intestino mediante técnica de doble capa. Las suturas de tracción con seda casi siempre se colocan en los extremos del cierre transversal antes de la capa interna, formada mediante sutura continua con vicryl 3/0 sh.

2. piloroplastia de HEINEKE – MIKULICZ (grapadora)
a. se practica incisión longitudinal a través del músculo pilórico 1 ó 2 cm
Aproximadamente en cada direccion. La hemostasia se hace por medió del
Electrobisturi, se coloca sutura de tracción a cada lado del a incisión a nivel del
Músculo pilórico. Con seda o policot 3/0 sh.
b. se coloca sutura de tracción adicional en el punto medio para reorientar la inci-
sion longitudinal en direccion transversal. Con seda ó policot 3/0 sh.
c. las suturas de tracción se usan para alinear el tejido sobre las mordazas de la
Engrapadora PI 55. Es recomendable utilizar cartuchos con grapas de 4.8 mm.
Hay que tener cuidado de incluir todo el espesor de estomago y duodeno antes de
Accionar la engrapadora. Una vez accionado el instrumento se recorta con el b 3
h 15 el exceso de tejido. Antes de retirar el instrumento se practica hemostasia
con el electrobisturi.
d. por ultimo, se inspecciona con todo cuidado las líneas de grapas para verificar
Hemostasia e integridad.

3. piloroplastia de FINNEY
a. implica extensa maniobra de kocher en duodeno y gastro duodenostomia latero-
lateral en U para incluir el músculo pilórico. También es clásico como en la pilo-
roplastia de heineke-mikulicz, efectuar cierre en doble capa, sin embargo, es
menos complicado efectuar la anastomosis con engrapadora GIA, corte transver-
sal de piloro y sutura TA-55 para cerrar el defecto con retracción apropiada de
las suturas de las suturas. Se realiza maniobra de kocher para movilizar el extre-
mo pilórico el estomago, píloro y la primera y segunda porción del duodeno.
Se toma con p. de foester y se hace tracción con separadores de farabeauf.
b. luego de colocar suturas de tracción para aproximar el estomago y duodeno
se practica corte en el estomago justo desde arriba de la sutura de tracción a
Través del piloro y dentro de la pared duodenal.

c. después de colocar en posición la engrapadora GIA para efectuar la anastomosis
se cierra y se acciona.
d. es muy importante inspeccionar la mucosa para verificar hemostasia antes de
Cerrar la TA-55. la mejor manera es utilizando retractores de tipo ARMY-NAVY y efectuar suturas en figura de ocho con seda 4/0 si fuera necesario.

4. piloroplastia de JABOULAY
a. la operación de jaboulay no es una verdadera piloroplastia, mas bien una gastro-
duodenostomia laterolateral, generalmente se ejecuta cuando la reacción inflama-
toria es intensa o hay cicatriz y deformidades graves en el lado duodenal del
Conducto de salida del estomago. Se lleva a cabo maniobra de kocher amplia en
en la tercera porción del duodeno. La técnica de jaboulay se puede efectuar con
Engrapadora o sutura normal. Este es similar al ejecutado en otras anastomosis
Gastrointestinales. Se realiza una técnica en 2 capas con puntos separados de
Seda en la capa externa y sutura continua con catgut cromado en la capa externa.
b. no se incide la pared Pilarica. Luego de ejecutar maniobra de kocher y colocar
Suturas de tracción con seda 3/0, se practican incisiones en las paredes gástricas
y duodenal, dejando el piloro intacto, las suturas deben colocarse a 6 u 8 cm
Aproximadamente del duodeno y la pared gástrica.
c. se sutura el septum con puntos separados de seda para serosa y una segunda
Hilera d sutura continua en mucosa.
d. finalmente el defecto se cierra con sutura continua invertida de espesor com-
pleto (tercera fila y se refuerza con una cuarta hilera de sutura serosas de lembert
Puntos separados).