tag:blogger.com,1999:blog-47677047701969901632024-03-13T14:45:58.229-07:00FilantrópicoJuan Zapatahttp://www.blogger.com/profile/05401073502310002210noreply@blogger.comBlogger12125tag:blogger.com,1999:blog-4767704770196990163.post-85973408211550425882008-05-23T11:30:00.000-07:002008-12-01T14:27:26.365-08:00CIRUGÍA GENERAL<div align="center"><br /> </div><p align="right"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5274944767773664466" style="DISPLAY: block; MARGIN: 0px auto 10px; WIDTH: 133px; CURSOR: hand; HEIGHT: 74px; TEXT-ALIGN: center" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjds8NiNsUEiN3dO2WcgFOt0wBUdESz3KV3L3w-WCNPEmfaHOx5ZA3k2YPJer_aG3hR51Mc8znLQFiHTQ4kN-K51Tf0FosxsjW5vEHHHoRex8JM0RpJ7XRQtn1UWu5t6wDiKH04w69aRSUA/s400/cirugia+ggeneral.jpg" border="0" /></p><p align="center"><br /><a href="http://images.google.com.co/imgres?imgurl=http://www.medihelpservices.com/images/medihelp/sur01.jpg&imgrefurl=http://www.medihelpservices.com/es/proced.html&h=420&w=300&sz=21&hl=es&start=15&um=1&tbnid=WFa05nhtL9y6AM:&tbnh=125&tbnw=89&prev=/images%3Fq%3Dfotos%2Bde%2Bcirugia%2Bgeneral%26um%3D1%26hl%3Des%26sa%3DN"></a>La especialidad de cirugía general abarca operaciones del cuello, tórax glándula mamaria, tracto gastrointestinal, sistema biliar, bazo, páncreas, hígado, hernias, procedimientos del recto y vascular periférico. </p>Juan Zapatahttp://www.blogger.com/profile/05401073502310002210noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-4767704770196990163.post-21508532509030905412008-05-17T16:52:00.000-07:002008-12-01T14:46:29.217-08:00INCISIONES<div><div><div> </div><br /><div><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5274952683182887906" style="FLOAT: right; MARGIN: 0px 0px 10px 10px; WIDTH: 270px; CURSOR: hand; HEIGHT: 269px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgMNBu0DG6LvJkyoEIaKLUKNFMS6uvuH5UhyphenhyphenZc6Am2HSrds_EOPuiNrTj7Oh6cYYVLw095cJQrEM4UYLeB2_bH2ZnOfgcnNRTDOUSD2mBIeS_xgm8KhHnxXdR0CyJnTj9kTF1oXnJN6N71d/s400/INCISIONES.jpg" border="0" /><br />Las más representativas son:<br /><br /><strong>TORACOTOMIA:</strong> su ubicación depende del procedimiento que se va a realizar<br /><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh4tSAS2cw1u45wa24wZ_yn3sidFsXl73M8iAiinSwCy1zv6OwRpeGB_kPkZZF362k07yhKOLDgj1a62k9K9hTakyK7NUb1dsNg5HMfEy8ou2G3IvNqbxE-O8VTnThPO7elS2zRtPH_OTzE/s1600-h/TORACOTOMIA.jpg"></a><br />- <strong>anteriores:</strong> Esternotomia media<br />Esternotomia transversa<br />Toracotomia costal anterior<br /><br />- <strong>laterales:</strong> lateral<br />Anterolateral<br />Posterolateral<br /><br /><strong>- combinadas</strong>: costoesternal<br />Toracolaparotomia<br /><br /><strong>LAPAROTOMÍA:</strong> es la apertura de la pared abdominal para tener acceso al contenido intraperitoneal y extraperitoneal de la cavidad abdominal. </div><div></div><br /><div>Las incisiones se clasifican según la ubicación y la direccion<br />· <strong>UBICACIÓN:</strong> anteriores<br />Laterales<br />Posteriores o lumbotomias<br />Combinadas<br />Toracolaparotomias<br /><br />· <strong>DIRECCION DEL CORTE:<br /></strong>- LONGITUDINALES:<br />Mediana: en la línea alba (supraumbilical, infraum-<br />bilical).<br />Paramedianas: transrectales (no hay sección del recto)<br />Pararectales (hay sección del recto)<br />Oblicuas: Kocher, sacks y mc Burney.<br /><br />- <strong>TRANSVERSALES:<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg35hggjiGSfDhBAcWW-6AfqDGkQxrzI9HHT8zu31uIF7oyKZQD-Lv42q1NilAtu2FQvR5xrNKk5Tg8WUKCXIPujSJ5C0f2D01GUcjWDN7q1iYHgtY7bTL9jwrmiaZrCuuHnn10O6irdNdr/s1600-h/FPANESTIEL.jpg"></a></strong> pfannenstiel, Rocky Davis </div><div>- <strong>OBLICUAS:</strong> Kocher, sacks y MK Burney<br />- <strong>UMBILICAL.</strong><br />Cuando se efectúa una laparotomía exploradora deben tenerse encuenta los límites de la pared abdominal y los siguientes puntos de referencia:<br /><br />- la línea alba<br />- el pubis<br />- los músculos rectos anteriores<br />- las crestas iliacas<br />- la clavícula<br />- el xifoides</div></div></div>Juan Zapatahttp://www.blogger.com/profile/05401073502310002210noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-4767704770196990163.post-33233977431179114182008-05-07T13:16:00.000-07:002008-12-01T14:38:22.064-08:00REGIONES DEL ABDOMEN<div><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiKkQmgw0__iwZgqO0xW9hzkXE94EVjAXi-B_wXHhlxRGex6-IxmgBf_kjhX_WFhCYVH7r5TB_x6JpXltTlLeeuVyNe3DGaNUm8UK-GVnhAxud7W3jrkpKYl-T_NAAYnntlZAmpHaQp17eD/s1600-h/JUAN.bmp"></a><br /><br /><p align="right"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgQXiDIjZMEV0XcINEm2dRkR6Rh36q7OAauTMqpju43FcqOp1ysSnivKO28_eCFYWJf0rP-IMDCOBFh29Yx_B6niMRyKD0KeZaJQjgTL5VojfY-E2ho955kjeC0FAGTqtkx2VxO3qvS_q3V/s1600-h/JUAN.bmp"></a></p><br /><div><br /><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgiNo_GOZCeSMDJNnIZu2ldL_MGHDbQ0ldC4xXM87nE1q8sjTolpzyYVsdD_uV-1SD0P8hyugYmjpJ4mLbzauxWRZheiKIK8vw6UqhnfHwmS31K4WB_oUEYOzpEOUQbxqajXd26oPb0GsZr/s1600-h/CUADRAANTES.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5274954606545663778" style="FLOAT: left; MARGIN: 0px 10px 10px 0px; WIDTH: 126px; CURSOR: hand; HEIGHT: 174px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgiNo_GOZCeSMDJNnIZu2ldL_MGHDbQ0ldC4xXM87nE1q8sjTolpzyYVsdD_uV-1SD0P8hyugYmjpJ4mLbzauxWRZheiKIK8vw6UqhnfHwmS31K4WB_oUEYOzpEOUQbxqajXd26oPb0GsZr/s400/CUADRAANTES.jpg" border="0" /></a>Para facilitar la localización de los órganos internos, la superficie anterior del abdomen se divide en 9 regiones mediante líneas imaginarias, 2 transversas y 2 parasagitales.<br />Las regiones se designan:<br /><br /><br />- HIPOCONDRIO DERECHO: hígado, vesícula biliar, vías biliares, riñón y duodeno.<br /><br />- EPIGASTRIO: porción terminal del esófago, estomago, lóbulo izquierdo del hígado y páncreas.<br /><br />- HIPOCONDRIO IZQUIERDO: bazo, riñón y Angulo esplénico del colon.<br /><br />- FLANCO DERECHO: colon ascendente, uréter derecho.<br /><br />- MESOGASTRIO (UMBILICAL): intestino delgado.<br /><br />- FLANCO IZQUIERDO: colon descendente, uréter izquierdo.<br /><br />- FOSA ILIACA DERECHA: ciego y apéndice cecal.<br /><br />- HIPOGASTRIO: recto, vejiga, útero y anexos.<br /><br />- FOSA ILIACA IZQUIERDA: colon sigmoides.</div></div>Juan Zapatahttp://www.blogger.com/profile/05401073502310002210noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-4767704770196990163.post-47494874038245622542008-05-07T13:09:00.000-07:002008-12-01T14:50:15.967-08:00TÉRMINOS<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiC73v99NPLlSmMfR92NC6VVgbrn8Z0DnleO6SzYK5akS-rITZYVGXskfAc6NbpVd1hDg5ja-ZudO0CE1zMCvv34uN0sp3zvJ7RSGlCChPWXBZgYcOBxA7jCB3__tVIpBnSTayfvtWYKHJH/s1600-h/TERMINOS.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5274957617311519954" style="FLOAT: left; MARGIN: 0px 10px 10px 0px; WIDTH: 196px; CURSOR: hand; HEIGHT: 139px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiC73v99NPLlSmMfR92NC6VVgbrn8Z0DnleO6SzYK5akS-rITZYVGXskfAc6NbpVd1hDg5ja-ZudO0CE1zMCvv34uN0sp3zvJ7RSGlCChPWXBZgYcOBxA7jCB3__tVIpBnSTayfvtWYKHJH/s400/TERMINOS.jpg" border="0" /></a><br /><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjnAzDZ2cnasz60iL6EY0rlPVqeZGnGHV93oZ3s5qwS-HIjyQFrLWL6mGCUcl44Xoln8sJX0jz6D87c9vJhQzcPmzmWS63ehWll4N8clyr2Sm-84mDCFE941LDx1n4NtaaJwjmDZFfjNm4n/s1600-h/images.jpg"></a><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><div><br />TOMIA: abrir<br />PEPXIA: fijar<br />RAFIA: suturar<br />LITIASIS: cálculo o piedra<br />SECUESTRO: esquirla de hueso involucrado en otro hueso<br />LYSIS: liberar de adherencias<br />ANASTOMOSIS: comunicación entre 2 ó mas vasos o conductos de la misma<br />Naturaleza.<br />ECTOMIA: resecar o quitar<br />ITIS: inflamación<br />OSTOMIA: abocar para una comunicación al exterior (con sonda, cánula, etc.)<br />LIGADURA MONTADA: hebra de cualquier material de sutura precortada y colocada en la punta de una pinza de kelly en lo posible larga.<br />AGUJA VIUDA: aguja de sutura montada en porta agujas pero sin sutura.<br />MANÍ: torunda pequeña hecha de gasa que se coloca en una pinza de rochester recta.<br />REPARO: pinza de kelly recta o mosquito que se coloca al final de una sutura.<br />TRANSFICCION: sutura con aguja montada en el portaagujas para colocar puntos en cualquier tejido que este sangrando. Es realizar una ligadura con aguja. El material ideal es una sutura que se adapte a las diversas clases de tejido. Ej.:<br />- tejido graso: catgut simple<br />- tejido muscular: catgut cromado, algodón o seda fina<br />LIGAR: con un hilo de sutura sin aguja detener el sangrado en un tejido.<br />LIGADURA: nudo que se hace alrededor de un vaso arterial o venoso que a sido seccionado. Antes debe estar tomado con una pinza de kelly.<br />AGENTE HEMOSTÁTICO: material que ayuda a la coagulación y así evitar el sangrado.<br />BIOPSIA: extirpación de una pieza pequeña de un órgano vivo con el propósito de ser examinada en el microscopio.<br />BIOPSIA POR CONGELACIÓN: es el proceso mediante el cual el patólogo congela una buena parte del tejido con el propósito de ser examina en el microscopio. Este material debe ser enviado en frascos bien tapados sin ninguna mezcla ni solución.<br />CULTIVO: muestras de secreciones de un tejido a causa de una considerable invasión microbiana. Para este procedimiento se utiliza un aplicador y una jeringa de 10 cc con aguja hipodérmica, esta muestra va para laboratorio.<br />DISECCIÓN AGUDA: es el empleo del bisturí o instrumento cortante con el propósito de separar tejidos.<br />PUNTOS DE BRAWN: punto que se hace con material de sutura grueso que puede ser seda en número 0 ó 1 con aguja cortante grande y se anuda con un rollito de grasa<br />DISECCIÓN ROMA: empleo de una gasa o instrumento romo para separar tejidos.<br />SUTURA DE RETENCIÓN O CONTENCIÓN: es la sutura que se coloca a los pacientes para reforzar la sutura de la fascia y evitar que se eviscere. Se coloca en pacientes infectados y en pacientes muy gordos. </div>Juan Zapatahttp://www.blogger.com/profile/05401073502310002210noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-4767704770196990163.post-54550637652196299982008-04-28T12:08:00.000-07:002008-12-01T14:54:17.164-08:00TÉCNICAS QUIRÚRGICAS<div><strong><span style="font-size:180%;">VACIAMIENTO RADICAL DE CUELLO</span><br /></strong><br />Es el nombre dado al procedimiento quirúrgico destinado a remover los ganglios y canales linfáticos y todas las estructuras no vitales del cuello que los contengan en uno de los lados del cuello<br /><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi2BuJblC34de2s_SqpP1aihBphkCrWSjZRgIWBg3fFFwUHdD3RTrFXfHMRmF_SqKWjaPiY22GckXbEDRsWx05qXOuDkOBdc9TxM4GChu7owZGbx86cyQjiJwzw25m1MJGZXynOwFbBBdmC/s1600-h/CUELLO.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5274958607265741794" style="FLOAT: left; MARGIN: 0px 10px 10px 0px; WIDTH: 116px; CURSOR: hand; HEIGHT: 78px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi2BuJblC34de2s_SqpP1aihBphkCrWSjZRgIWBg3fFFwUHdD3RTrFXfHMRmF_SqKWjaPiY22GckXbEDRsWx05qXOuDkOBdc9TxM4GChu7owZGbx86cyQjiJwzw25m1MJGZXynOwFbBBdmC/s400/CUELLO.jpg" border="0" /></a><br /></div><div> </div><div> </div><div> </div><div>TIPOS DE VACIAMIENTO:<br /><br />Vaciamiento funcional de cuello: remoción en bloque de las cadenas linfáticas mediante la extirpación de la aponeurosis muscular, nervios y vasos, preservando el nervio accesorio, el esternocleidomastoideo y la vena yugular interna.<br /><br />v Ventajas: mejoría funcional y estética<br />v Desventaja: no hay seguridad en que haya una remoción adecuada de todos los ganglios potencialmente malignos.<br />v Indicaciones: cáncer tiroideo y parotideos bien diferenciados.<br /><br />Disección radical modificada de cuello: consiste en una disección radical que preserva el nervio accesorio o la vena yugular interna o ambos.<br /><br />v Ventaja: mas fácil de realizar que la funcional, permite preservar la función del hombro.<br />v Desventaja: no brinda la posibilidad de un seguir oncológico al preservar el nervio accesorio.<br />v Indicación: disecciones bilaterales y simultaneas de cuello.<br /><br />Disección limitada de cuello: consiste en extirpar solo partes selectivas de los linfáticos cervicales dependiendo del sitio del tumor primario. Estas operaciones se caracterizan por la remoción de solo linfáticos que se prevee están en riesgo de presentar cáncer.<br /><br />Disección extendida de cuello: se aplica a las disecciones que se extiende mas allá de los limites usuales de la disección cervical, incluye la remoción de los ganglios parotideos, paralaringeos, cervicales posteriores.<br /><br />Disección radical de cuello: se refiere a la disección clásica de cuello, que consiste en la extirpación total de vasos y ganglios cervicales, con el sacrificio de la mayor parte de las estructuras anterior y lateral, incluyendo el nervio accesorio, el esternocleidomastoideo y la vena yugular interna. Se preserva el nervio vago, la arteria carótida, el nervio frenico, hipogloso y cadena simpática.<br /><br />v Ventaja: permite la remoción mas completa posible de los linfáticos cervicales, simple ejecución y rápido aprendizaje de la técnica.<br />v Desventaja: alta morbilidad por remoción de las estructuras.<br />v Indicaciones: metástasis ganglionares muy extensas con extensión extracapsular, metástasis cuando existe alta probabilidad de diseminación ocultas, metatastasis locales en un paciente que ha sido operado de cáncer de lengua, laringe, labio, tiroides, parotida; presencia de ganglios cervicales hipertrofiaos con el tratamiento de cáncer de cabeza y cuello, melanomas de piel de cabeza y cuello.<br /><br />§ INSTRUMENTAL: vaciamiento de cuello<br /><br />§ ACCESORIOS:<br />- sep. De deaver pequeño<br />- p. de kelly addson<br />- sep. De senn miller<br />- estimulador de nervio<br />- p. de mixter<br />- p. ligaclip<br /><br />§ ELEMENTOS:<br />- electrobisturi<br />- caucho de mesa<br />- hb 10 y 15<br />- azul de metileno<br />- aplicadores<br />- dren al vació de 2 vías<br />- ligaclips<br />- hiladillas<br />- vesell loops<br /><br />§ SUTURAS:<br />- algodón 2/0 y 3/0 s.a ligaduras<br />- seda 2/0 sc-24 fijar el dren<br />- seda 0 ct-1 traqueopexia (en caso de traqueostomia)<br />- vicryl 3/0 sh sutura del músculo platisma<br />- vicryl 0 ct-1 en caso de colgajo<br />- ethilon 4/0 ó 3/0 sc-20 piel<br /><br />§ POSICIÓN DEL PACIENTE: decúbito supino con hiperextension del cuello<br /><br />§ ANESTESIA: general<br /><br />§ ASEPSIA: se lava con solución yodada desde una línea inferior al maxilar inferior, cuello por sus 3 caras hasta la parte superior del tórax.<br /><br />§ VESTIDA: se colocan 4 campos delimitando al área quirúrgica que se pueden fijar a la piel del paciente. Campo quirúrgico, sabana, caucho.<br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />Ø El cirujano marca con azul de metileno en la parte anterior del cuello en forma d H ó Y ó en la parte lateral formando una especie de Y “invertida.”<br />Ø Se realiza una incisión sobre el área demarcada con mb3 h10.<br />Ø Con electrobisturi se va disecando un colgajo subplatismal que se puede fijar a los campos quirúrgicos o a la piel. El colgajo posterior se lleva a la parte anterior del músculo trapecio, a este nivel se localiza el nervio espinal (XI par), el cual debe aislarse en caso de ser una radical modificada preservarlo lo más posible. El colgajo inferior se lleva hacia la clavícula y el superior hasta la rama horizontal de la mandíbula, se puede levantar este sobre la fascia cervical superficial.<br />Ø Se ejerce tracción suave hacia arriba sobre el colgajo por medio de una disección limitada con b3 h15, descubriendo la rama mandibular del nervio facial, este cruza la arteria y la vena.<br />Ø Con p. de disección y con tij. de metzembaum pulidas se diseca las arteria y la vena facial, se aíslan con p. de kelly, se clampean doblemente y se cortan, se ligan con polycot 2/0 y 3/0 s.a, se ligan en un sitio superior al nervio llevándose este hacia arriba para protegerlo con un vesell loops. A este nivel se observa el nervio hipogloso.<br />Ø La disección avanza hasta el borde posterosuperior del músculo esternocleidomastoideo.<br />Ø Se toma la vena yugular externa y se diseca con una p. de kelly addson o de cistico a nivel mandibular en el sitio de entrada de sus tributarias, se diseca por debajo, se clampea doblemente, se secciona y se liga con polycot 2/0. lo mismo se hace con el nervio auricular en caso de que impida ala disección.<br />Ø Se va hacia el borde inferior del esternocleidomastoideo se encuentra el vientre inferior del músculo omohioideo, se diseca con electrobisturi se clampea doblemente, se ligan con polycot 2/0 y los bordes se coagulan con electro. Queda expuesto una parte de plexo braquial.<br />Ø Se visualiza el nervio frenico sobre el músculo escaleno y se respeta.<br />Ø El músculo esternocleidomastoideo se separa de la vena subyacente con disección roma digital.<br />Ø Se diseca con electro hasta las inserciones de este músculo en la clavícula y el esternon, se corta por encima de su inserción cauterizando en forma lenta.<br />Ø La hemostasia debe ser exhaustiva para que la hemorragia sea mínima.<br />Ø El músculo es tomado y puede retraerse hacia arriba con una p. de rochester o unos sep. De rastrillo fuertes.<br />Ø Se retrae a nivel inferior del maxilar justo con el nervio auricular.<br />Ø Una vez separado este se va al triangulo posterior donde es identificado el nervio espinal, si hay compromiso ganglionar a este nivel se pasa una p. pulida de disección o una p. vascular y una tij. de metzembaum pulida larga y se disecan los ganglios de toda la cadena junto con el nervio. Se corta en la parte proximal a nivel del borde anterior del músculo trapecio y se ligan con algodón 2/0. se marcan según las especificaciones del cirujano.<br />Ø Se expone el borde anterior del músculo trapecio con disección roma y se clampean algunos ganglios que se encuentran a este nivel junto con tejido graso supraclavicular, se tracciona la grasa con una p. de allis y se secciona con tij. de metzembaum, el sangrado se controla con ligadura de polycot 2/0.<br />Ø Se visualizan algunas ramas del plexo cervical, las cuales se disecan y se ligan para mejorar la disección.<br />Ø Se expone la vaina carotidea con b3 h15 con una incisión cuidadosa entre la carótida interna y la yugular interna, con cuidado de no lesionar por ningún motivo la arteria.<br />Ø Se expone la vena yugular interna para inicia la etapa de la disección del nivel ganglionar yugular, se debe separar con cuidado la vena yugular de un tejido adiposo areolar que cubre la vaina carotidea. Se preservan los vasos subclavios.<br />Ø Se pasa al cirujano una p. De cistico y este diseca la vena en su parte inferior, para aislarla con un vesell loops o hiladilla y de esta forma permitir el paso del polycot 2/0 s.a o para colocar ligaclips medianos, ligando el cabo proximal y distal.<br />Ø Se cuida de no lesionar el nervio vago.<br />Ø Se busca el pediculo linfático y se diseca en forma roma para clampearlo y ligarlo de su lecho.<br />Ø Se continua la disección de los ganglios linfáticos de los niveles 4 y 3 por todo el trayecto de la vena con una p. de disección y una tij. de metzembaum hacia el nivel superior hasta llegar donde el nervio hipogloso cruza con la vena yugular interna.<br />Ø Este nervio se aísla y protege de toda la lesión, a este nivel se expone y clampean todas las tributarias de la yugular interna.<br />Ø Se aísla la parte distal de la vena, se clampea y se liga con polycot 2/0 ó un.<br />Ligaclips.<br />Ø Una vez desprendida la vena se llega hasta el músculo omohioideo en la parte anterior, se desprende del hueso hioides y se coagula, se disecan los ganglios superiores a este, en la zona anterior se disecan, se clampean y se ligan con seda ó polycot 2/0 junto con las ramas faringeas de la yugular interna.<br />Ø Se busca la vena yugular anterior y se aísla por medio de una p. de cistico o mixter, se retrae el músculo digastrico para poder ligar la vena con polycot y se disecan todos los ganglios submentonianos. A medida que aparece sangrado se controla con ligaduras.<br />Ø Si hay compromiso de la glándula submaxilar esta se reseca.<br />Ø La pieza quirúrgica regresa a su posición normal y se inicia la disección del triangulo submaxilar. Si aparece sangrado se controla con electro.<br />Ø Los ganglios submentonianos se resecan de igual manera y se ligan las ultimas tributarias de la yugular interna.<br />Ø Se extrae la pieza quirúrgica y se completa el vaciamiento del cuello.<br />Ø Se realiza la hemostasia, se marcan los ganglios según la zona de que se extirpo.<br />Ø Se retiran los reparos de los colgajos subplatismales, se pasan por contrapuncion un dren al vació de 2 vías y se fija con seda 2/0 con aguja cortante.<br />Ø La herida se cierra con puntos separados muy próximos al platisma con sutura sintética absorbible 3/0 ó 4/0 y la piel con monofilamento sintético 4/0.<br /><br />Colgajo deltopectoral:<br /><br />Ø Se puede realizar durante el mismo procedimiento, su manejo es igual al de cualquier colgajo por rotación.La incisión en la piel se prolonga hasta el músculo deltoides y se moviliza el colgajo junto con la fascia superficial.</div>Juan Zapatahttp://www.blogger.com/profile/05401073502310002210noreply@blogger.com2tag:blogger.com,1999:blog-4767704770196990163.post-37791243697880838842008-04-28T12:04:00.000-07:002008-12-01T14:58:54.868-08:00<p align="center"> QUISTE TIROGLOSO</p><p><br />Son malformaciones congénitas derivadas del remanente dejadas por el tiroides en el descenso de la base de la lengua al cuello.<br />Remanente: canales, fístulas que quedan.<br /><br />El objetivo de la cirugía e la reseccion del quiste tirogloso.<br /> <br />· POSICIÓN DEL PACIENTE: decúbito supino<br /><br />· ANESTESIA: general<br /><br />· INSTRUMENTAL: equipo de plastia<br /><br />· ELEMENTOS:<br />- caucho de aspirar<br />- cable de electrobisturi<br />- dren de pen-rose pequeño o en cigarrillo<br />- h. de b. #15<br />- paquete de ropa<br /><br />· SUTURAS:<br />- policot o algodón 3/0 o 4/0 s.a ó precortada<br />- vicryl 3/0 ó 4/0 con sh<br />- catgut simple 4/0 ó monofilamento sintético 4/0 ó 5/0 con aguja curva cortante. (para suturar subdermica de piel)<br /><br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />Se pasa b. mango 3 hoja #15 para hacer una incisión horizontal sobre el quiste, se hace hemostasia con p. mosquito o baby mosquito y electro o policot 3/0 ó 4/0 s.a.<br />Se pasan p. de allis pequeñas para tomar los bordes de piel que quedan hacia el quiste y poder movilizarlo.<br />Se pasan luego tijeras de metzembaum pulidas y p. de disección de addson con garra para empezar a desprender el quiste del cuello, en la medida que va apareciendo sangrado se van pasando p. mosquito para detenerlo, se coagula con electro, si el vaso es muy grande se liga con seda 3/0 ó 4/0 s. a.<br />Se pasan tij. Para desprender la parte del quiste adherida a la traquea, teniendo cuidado de no dañar la fascia pretraqueal, porque pude presentarse una traqueitis. Se asegura retirar todo el pedicuro del quiste.<br />Una vez desprendido el quiste se lava con solución salina, se hace muy buena hemostasia.<br />Se deja dren si el cirujano considera necesario, se pasa vicryl 3/0 ó 4/0 para aproximar tejidos y no dejar espacio muerto, se pasa sutura para piel y con esta misma se fija el dren si el cirujano considera necesario colocarlo. La sutura de piel (ethilon, dermalon, etc.) puede ser con puntos separados o subdermicas esta para evitar cicatriz. Finalmente se realiza la curación comprensiva para evitar hematoma.<br /><br /><br />NOTA: este es un procedimiento que solo se realiza en niños ya que la lesión es congénita.<br />En muy pocos casos el quiste se adhiere al hueso hioides, pero si llega a ocurrir, se pasa una gubia pulida para desprenderlo.</p><p> </p><p align="left">. TIROIDECTOMÍA SUBTOTAL<br /><br />OBJETIVO: reseccion de uno o mas lóbulos de la tiroides<br /><br />INDICACIONES:<br />- hipertiroidismo<br />- por CA<br />- por presentar nódulos fríos y solitarios en pacientes jóvenes<br />- por aumento del tamaño de la tiroides (hace compresión en la traquea)<br />- por inflamación como la enfermedad de Riedel y Hashimoto.<br /><br />· ANESTESIA: general<br /><br />· POSICIÓN: decúbito supino con una almohada en los hombros y el cuello hiperextendido, los brazos deben ir a lo largo del cuerpo.<br /><br />· INSTRUMENTAL:<br />- equipo de tiroides<br />- p. de lahey, adder o allis<br />- sep. De deaver pequeño o richardson pequeño<br /><br /><br />· ELEMENTOS:<br />- paquete general<br />- caucho de succión<br />- cable de elctrobisturi<br />- aseptojeringa<br />- riñonera<br />- dren de pen-rose mediano<br />- gasas<br />- micropore<br />- hb 10 y 15<br /><br />· SUTURAS:<br />- polycot ó algodón 2/0, 3/0 s.a<br />- polycot 2/0 con aguja<br />- vicryl 2/0 y 3/0 sh<br />- seda 2/0 y 3/0 s.a para ligaduras<br />- seda 2/0 aguja cortante (tomar los colgajos y fijarlos)<br />- seda 0 con aguja y sin aguja(demarcar la incisión)<br />- monofilamento sintético (ethilon) 4/0 con aguja curva cortante<br /><br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />Se pasa la seda 0 para demarcar la incisión.<br />Se pasa mb3 h10 para incidir piel y tcs con electrobisturi, se realiza hemostasia con p. mosquito y electro para vasos pequeños y ligadura sin montar para vasos grandes (algodón 2/0).<br />Luego se pasa el bisturí nuevamente para incidir el músculo cutáneo. Luego se pasan p. de adder, lahey o allis para tomar los bordes de la incisión con un espacio entre 1, 1/2 y 2cm entre pinza y pinza.<br />Para poder empezar a levantar los colgajos siempre se empieza por el superior, se pasa el bisturí para ir desprendiendo el músculo del resto de la anatomía del cuello.<br />Esta disección se puede hacer roma o cortante como el cuello es muy vascularizado hay que pasar continuamente pinzas hemostáticas (kelly) para ir tomando cuanto vaso se observe sangrando.<br />Una vez terminada la elaboración de los colgajos superior o inferior pasamos un punto con material de sutura que tenga aguja cortante (seda 2/0 con aguja cortante) para fijar los colgajos y mantenerlos sujetados ala parte superior del mentón o a los campos y en la parte inferior al borde del esternon y a los campos también.<br />Si no se hace esto se debe pasar los separadores de belkman addson para exponer y tener acceso directo a la glándula tiroides.<br />Si la tiroides es muy grande se debe seccionar los músculos pretiroideos, esternohioideo y esternotiroideo, estos se seccionaran por separado, se tomaran entre 2 p. de rochester o de kelly y se cortan con tij. de metzembaum y se realizan ligaduras (algodón 2/0) previas para evitar el sangrado.<br />Si no es necesario seccionar los músculos, se pasan 2 p. de kelly para tomar la fascia de los músculos pretiroideos en la línea ½ del cuello y se hace una incisión con bisturí o tij. de metzembaum a lo largo de esta línea, pues es el sitio mas avascular que hay en el cuello.<br />Se pasan p. de kelly para tomar los vasos sangrantes y luego se pasa ligadura de seda 3/0.<br />Se realiza disección roma para hacer disección roma entre la glándula tiroides y la fascia de los músculos.<br />Si encuentran la vena yugular muy adelante deben ligarla, se pasan 2 p. de cistico, tij de metzembaum y polycot 2/0 montada en una p. de kelly addson para ligar la vena yugular, en algunos casos se pasan puntos de transficcion de polycot 2/0 sh.<br />Se pasan luego sep. De deaver pequeños para colocar en la parte superior y empezar a buscar el paquete vascular, esto se hace con p. de cistico, en algunas ocasiones se hace triple pinzamiento, se secciona con tij de metzembaum y se ligadura triple, estas tres ligaduras montadas en p. de kelly addson.<br />Se pasan p. de disección sin garra para empezar a despegar la tiroides de la laringe.<br />Se continua la disección con p. de cistico para buscar la vena tiroidea media, se toma entre p. de cistico o kelly, se seccionan con tij. de metzembaum y se liga con polycot 2/0 montada en una p. de kelly.<br />Se continua desplazando el separador de deaver hacia abajo y se empieza a buscar la arteria tiroidea inferior y el nervio laringeo recurrente para no dañarlo o seccionarlo.<br />En este momento se cambian los separadores hacia abajo, para hacer una buena toma de la arteria tiroidea inferior, se pasan p. de cistico para tomarla y disecarla, se toma con triple pinzamiento, se secciona con tij. de metzembaum y se liga con polycot 2/0 montado en una p. de kelly addson.<br />Se pasan p. de kelly para tomar el resto de vasos menores, se seccionan con tij. de metzembaum y se ligan con polycot 3/0 montada.<br />Si solo es un lóbulo que se va a retirar se pasan p. de kelly para tomar a nivel del istmo, se pasa hb #15 para seccionarlo y nuevamente se pasan p. de kelly para tomar y ligar los vasos que queden sangrando. Se pasan puntos de vicryl 3/0 sh para pasar puntos de transficcion en el istmo o en la parte de la tiroides que halla quedado para poder retirar las pinzas.<br />Estos vasos se deben tomar con cuidado para no lesionarlos. Se retira la pieza quirúrgica.<br />Se hace una completa revisión de los vasos sangrantes, se ligan si es el caso, se retiran todos los coágulos y se sutura por planos con vicryl 3/0 sh.<br /> SI ES UNA TIROIDECTOMÍA TOTAL se realizan los mismos pasaos para retirar el lóbulo del otro lado sin seccionar el tiroides. Se retira en un solo bloque.<br />Se hace un lavado exhaustivo con solución salina, se pasa vicryl 3/0 ó en el caso que el cirujano lo prefiera vicryl 2/0 para seccionar los músculos pretiroideos que se han seccionado, si no se secciona los músculos no es necesario abrir la sutura de vicryl.<br />Se pasa el dren de pen-rose mediano para sacar por contraabertura o por la misma incisión, se hace revisión, conteo de gasa si se justifica, y se pasa el vicryl 3/0 para suturar la fascia de los músculos en la línea media, se hace nuevamente revisión de la hemostasia, con esta misma sutura se afronta el músculo platisma del cuelo, finalmente se afronta piel como ya se describió y finalmente la curación.<br /><br /><br />. PAROTIDECTOMIA</p><p align="left"><br /><br />Procedimiento quirúrgico que consiste en resecar la glándula parótida.<br /><br />· ANESTESIA: general, sin relajante muscular o de poca duración, para mirar el estimulo de nervio.<br /><br />· POSICIÓN: decúbito supino con la cabeza lateralizada hacia el lado opuesto de la lesión. La cabeza y el cuello se colocan en extensión ligera.<br /><br />· ASEPSIA DEL PACIENTE: se lava el lado de la cara que esta comprometida hasta la mitad del esternon, en el pabellón auricular y en el oído se coloca un tamponcito de algodón, se lava hasta un poco mas abajo del hombre, si es necesario se rasura un poco el cuello cabelludo.<br /><br />· VESTIDA DEL PACIENTE: se colocan 4 pañuelos demarcando el área quirúrgico, los cuales se fijan con p. de campo, luego el campo fenestrado con la abertura sobre el campo operatorio y sabana sobre el resto del cuerpo.<br /><br />· INSTRUMENTAL:<br />- tiroides<br />- plástico básico o vaciamiento de cuello<br /><br />· ACCESORIOS:<br />- sep. De senn<br />- estimulador de nervio<br />- tij. de metzembaum pulida<br />- pinza ligaclips<br />- p. de mixter pulida<br /><br />· ELEMENTOS:<br />- ligaclips<br />- dren de pen-rose o hemovac 1/8<br />- hb 10 y 15<br />- torundas<br />- azul de metileno<br />- aplicadores<br />- jeringa de 3cc<br />- aguja hipodérmica #18<br />- hiladillas o vesellops<br />- electrobisturi<br />- microscopio<br /><br />· SUTURAS:<br />- seda 2/0 sc-26<br />- vicryl 3/o sh ó 4/0 rb-1<br />- ethilon 4/0 a.c.c.<br />- algodón 2/0 y 3/0 s.a<br />- prolene 6/0 (si es necesario para el nervio)<br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA<br /><br />Ø se demarca la incisión con azul de metileno.<br />Ø Se inicia realizando una incisión en el surco preauricular o por detrás del trago, se lleva hacia atrás sobre la punta de la mastoides y luego se barre en direccion anteroinferior en el cuello con b3 h10.<br />Ø Se puede inyectar un agente vasoconstrictor para lograr la hemostasia, teniendo cuidado en evitar la inyección profunda y el riesgo de parálisis del nervio facial.<br />Ø Se eleva el colgajo cutáneo en el plano de la fascia superficial de la parotida mediante disección cortante con tij. de metzembaum pulidas y p. de disección con garra.<br />Ø Cuando se diseca el colgajo hacia delante, hay que tener cuidado en evitar las ramas periféricas del nervio cuando salen de la glándula.<br />Ø Los vasos sanguíneos suelen ser pequeños y se cauterizan con electro.<br />Ø Se eleva este colgajo para mejorar la visualización con ganchos de piel o senn.<br />Ø Una vez levantada hasta el borde anterior de la glándula, se sutura en la piel en la parte anterior con una seda 2/0 con aguja cortante.<br />Ø Hay que tener cuidado de no hacer un colgajo muy delgado por que puede haber necrosis cutáneo, así mismo muy grueso porque puede arriesgar las ramas periféricas del nervio a su salida de la glándula por delante y a su paso cerca a la superficie de la piel.<br />Ø Los vasos del colgajo y el borde posterior de la glándula pueden cauterizarse, en tanto que cualquiera que se encuentre cerca de las ramas periféricas del nervio deben ligarse con algodón 2/0 ó 3/0.<br />Ø A continuación se eleva el borde posterior de la incisión con tij. de metzembaum pulida y p. de disección con garra y se sutura a la piel de atrás con seda 2/0 con aguja cortante, exponiéndose así la totalidad de la glándula.<br />Ø Ya se procede a la búsqueda del nervio facial. La identificación satisfactoria y rápida del tronco principal depende de la familiaridad de los reparos anatómicos importantes y de la exposición amplia.<br />Ø Se diseca la cola de la glándula parotida liberándola del músculo esternocleidomastoideo, la punta de la mastoides y el cartílago auricular (cartílago señalador) mediante disección roma cortante con tij. de metzembaum y p. de disección sin garra.<br />Ø El tronco principal del nervio facial se halla aproximadamente a 1cm de profundidad de este cartílago. Se puede utilizar un estimulador nervioso para confirmar el nervio pero se debe utilizar de forma discontinua para evitar la fatiga.<br />Ø Una vez identificado el tronco nervioso, se sigue hacia la periferia las ramas individuales y se separa el tumor con la glándula parotida del nervio. Si no se puede localizar el tronco principal, se debe hallar una de sus ramas periféricas y se la sigue en direccion retrograda hasta el tronco principal. Todas estas disecciones se realizan con p. de kelly o mosquito y tij. de metzembaum.<br />Ø Cuando se ha completado la disección, se debe estimular el tronco nervioso para confirmar la función normal de todas las ramas.<br />Ø Otros cirujanos prefieren exponer el nervio comenzando a disecarlo cerca de la superficie de la glándula, abriendo unas p. de kelly en la direccion del nervio. En esta forma se libera cada rama individual y así mismo el conducto parotideo que se pinzan con kelly rectas, se cortan con tij. de metzembaum o bisturí frió y se ligan con algodón 2/0 ó 3/0<br />Ø La separación con unas p. de kelly es una forma perfectamente segura para disecar el tejido adiposo que rodea a la parotida sin dañar el nervio facial. Puede aislarse y comprimirse con suavidad una banda del tejido para confirmar la ausencia de una rama del nervio, después de lo cual el ayudante puede cortar el tejido con tij. de metzembaum.<br />Ø Se diseca alrededor de toda la periferia de la glándula hasta que se libera y se identifica cada rama individual del nervio.<br />Ø La disección en las áreas superior y posterior siempre se acompaña de mayor hemorragia por las múltiples ramas de la arteria temporal superficial que penetra a la glándula en su sitio. Suele intentarse conservar la arteria, aunque la vena por lo general se ligan con algodón 2/0.<br />Ø La identificación y el corte del conducto parotideo al inicio de la operación permite movilizar con rapidez la parte anterior de la glándula. Con frecuencia una rama bucal del nervio facial corre adyacente al conducto y hay que separarla cuidadosamente de el.<br />Ø A medida que se mueve la glándula, hay que tener cuidado para no hacer tensión en el tumor tirando o retrayendo los instrumentos colocados en la glándula como una pinza de campo o de allix.<br />Ø Si el tumor se localiza en la porción superficial de la glándula, el nervio facial se encuentra sobre la fascia del músculo masetero después de quitar esta porción de la parotida. Cuando el tumor se localiza en la porción profunda de la glándula, el nervio facial se encuentra en arco sobre la parte superior del tumor después de haber quitado el lóbulo superficial, el nervio debe desprenderse con cuidado del tumor y este sacarse de la fosa.<br />Ø Se revisa hemostasia, se comprueba que no haya tejido glandular, se retira toda la sangre que haya cerca del nervio, ya que un coagulo sanguíneo cercano al mismo producirá edema y perdida temporal de la función.<br />Ø La herida quirúrgica se cierra en 2 planos: tejido celular subcutáneo con vicryl 3/0 sh ó 4/0 rb-1 y piel con ethilon 4/0 sc-24, se exterioriza un dren de pen-rose de 1cm o un hemovac de 1/8 y se fija con seda 2/0 con aguja cortante.<br />Ø Se coloca un aposito y microporo.</p>Juan Zapatahttp://www.blogger.com/profile/05401073502310002210noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-4767704770196990163.post-36027531958369392902008-04-28T12:02:00.000-07:002008-12-01T15:12:02.806-08:00TRAQUEOSTOMIA-EVENTRACION-HEMORROIDES-PILOROPLASTIA<div><br /><br /><div><br /><br /><div><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiM4gHBCDWbxHKkiItRfGbErHv0-1cHVNbCffwtIH2aNhGvEbm3O_DJtKFeT2Ow62OflR2Hbx95OqlvJ2DXflct9vSYIBpkJrhAU3NLphRWK0bSRk3BYxu6RwI6rsJftzCalCOMaoqMxN-r/s1600-h/TRAQUEA.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5274961889057625426" style="FLOAT: right; MARGIN: 0px 0px 10px 10px; WIDTH: 175px; CURSOR: hand; HEIGHT: 183px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiM4gHBCDWbxHKkiItRfGbErHv0-1cHVNbCffwtIH2aNhGvEbm3O_DJtKFeT2Ow62OflR2Hbx95OqlvJ2DXflct9vSYIBpkJrhAU3NLphRWK0bSRk3BYxu6RwI6rsJftzCalCOMaoqMxN-r/s400/TRAQUEA.jpg" border="0" /></a><br /><br /><br /><br /><p align="left">. <strong>TRAQUEOSTOMIA<br /></strong><br />OBJETIVO: restablecimiento de la vía aérea temporal o definitiva, por medio de una cánula o una simple aguja.<br /><br />INDICACIONES: obstrucción de la vía aérea por cualquier motivo.<br /><br />· POSICIÓN: decúbito supino<br /><br />· ANESTESIA: general<br /><br />· INSTRUMENTAL: equipo de plastia<br /><br />· ELEMENTOS:<br />- cánula (set)<br />- cintilla umbilical o hiladilla<br />- caucho de aspirar<br />- cable de electro<br />- jeringa d 10 cc<br />- sonda de nelaton (opcional)<br /><br />· SUTURAS:<br />- polycot ó algodón 3/0 s.a<br />- seda 2/0 sh<br />- catgut cromado ó vicryl 3/0 sh (opcional)<br />- monofilamento sintético 3/0 con aguja curva cortante (ethilon)<br />- ethilon ó seda con aguja cortante para fijar la cánula.<br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />Incisión longitudinal o transversal con mb3 h15 2cm por encima de la horquilla esternal, si hay tiempo de hace hemostasia con p. de mosquito y electro, se pasan sep. De farabeauf para hacer divulsión de los músculos pretiroideos y mantener el campo expuesto para poder visualizar el istmo del tiroides, este se puede rechazar hacia arriba o hacia abajo, también se puede tomar entre 2 pinzas de kelly y seccionarlo.<br />Se llega a la fascia traqueal, se pasa tij. de metzembaum y p. de disección con garra para seccionarla quedando expuesta la traquea.<br />Se pasa la seda 2/0 sh para colocar 2 reparos tomando el cartílago de la traquea, luego pasamos el b h15 para seccionar entre los reparos, luego se pasa la cánula elegida por el cirujano, el balón debe ser probado con anterioridad, este balón se debe pasar sin aire, inmediatamente se pasa la sonda de nelaton conectada al caucho de succión para aspirar las secreciones que hayan dentro de la traquea.<br />Se empata la cánula y se fija a piel, si la incisión a quedado muy grande se pasan puntos de piel si el cirujano considera necesarios colocarlos.<br />Luego se pasa la cintilla umbilical o la hiladilla para fijar la cánula alrededor del cuello.<br />Con la cánula viene una guía que se deben enviar al servicio para cuando se obstruya la cánula<br /></p><br /><p align="left"></p><br /><p align="left"><br /></p><br /><p align="left"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgzp332KLIsX5xYgJFA3Vno4ajTiyz8ccUs1yHZAd6qdEYf67YtG_owfgNyFZSbx8Ju2PnUafv1OYasGJpXm-FYyTG-KGlhaUU-Ig6V9cClN9rMqHJYIaMW4A9EoHbj3cn9tY115ZNHCKak/s1600-h/EVENTRACION.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5274962280755169394" style="FLOAT: left; MARGIN: 0px 10px 10px 0px; WIDTH: 202px; CURSOR: hand; HEIGHT: 131px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgzp332KLIsX5xYgJFA3Vno4ajTiyz8ccUs1yHZAd6qdEYf67YtG_owfgNyFZSbx8Ju2PnUafv1OYasGJpXm-FYyTG-KGlhaUU-Ig6V9cClN9rMqHJYIaMW4A9EoHbj3cn9tY115ZNHCKak/s400/EVENTRACION.jpg" border="0" /></a>. </p><br /><p align="left"></p><br /><p align="left"><strong>REPARACIÓN DE LA EVENTRACIÓN<br /></strong></p><br /><p align="left"><br />OBJETIVO: reparar una debilidad de la pared abdominal causada por una intervención quirúrgica previa. La eventración puede involucrar uno 0 varios planos de la pared abdominal. En algunas circunstancias, existe un saco peritoneal que se libera por disección y si la eventración es grande, su saco puede contener un asa intestinal.<br /><br />· ANESTESIA: general<br /><br />· POSICIÓN: decúbito dorsal<br /><br />· INSTRUMENTAL: equipo general<br /><br />· ELEMENTOS:<br />- paquete general<br />- caucho de succión<br />- cable de electro<br />- mango de cielitica<br />- riñonera<br />- malla de prolene<br />- gasas<br />- micropore<br />- hb 15-20<br /><br />· SUTURAS:<br />- prolene 0<br />- policot ó algodón 2/0 ó 3/0<br />- Vicryl 3/0<br />- monofilamento sintético (ethilon) 2/0 ó 3/0<br /><br /><br /><br />· PASOS PRINCIPALES:<br />1. reseccion de la cicatriz previa<br />2. apertura del abdomen hasta el nivel del defecto<br />3. cierre de la herida<br /><br /><br /><br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />El ayudante toma los bordes de la cicatriz con p. de allix, mientras el cirujano los incide con hb 20 mango 4 y p. de disección con garra. Luego se reseca la cicatriz si en la cirugía anterior se utilizaron suturas no absorbibles, el cirujano extrae los nudos usando una p. de kelly y tijera de mayo. Se debe tener cuidado de que los nudos no caigan dentro de la herida, pues constituye un cuerpo extraño.<br />Una vez que se ha profundizado la incisión hasta el plano de la eventración (generalmente hasta la fascia), el cirujano toma los bordes del tejido con p. de allix, los bordes debilitados se seccionan con utilizando hb15 a menudo se emplea una malla de prolene como puente sobre un gran defecto: esta se sutura directamente a los bordes de la fascia posterior con prolene 0 ct-1, lo mismo con la fascia anterior, se sierra la piel con un monofilamento 3/0 aguja curva cortante.<br /><br />NOTA: en caso de trauma se debe llevar polycot 2/0 ó 3/0 y vicryl 3/0.<br /><br /><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh9Qarnbwb2FzZmFqxqy7gLQ5wNsSYhQXetEA2ThiE_BdYQNx0hzixKK0Mf3KWC2vYqgdk8CtvDXfzhKPjjPInumxKU0x_hvyKtHjej07oSCoYnsLGnASfWuKzdzR-uSnpIZgNl1OUpP1VZ/s1600-h/HEMORROIDES.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5274962048855517282" style="FLOAT: left; MARGIN: 0px 10px 10px 0px; WIDTH: 127px; CURSOR: hand; HEIGHT: 95px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh9Qarnbwb2FzZmFqxqy7gLQ5wNsSYhQXetEA2ThiE_BdYQNx0hzixKK0Mf3KWC2vYqgdk8CtvDXfzhKPjjPInumxKU0x_hvyKtHjej07oSCoYnsLGnASfWuKzdzR-uSnpIZgNl1OUpP1VZ/s400/HEMORROIDES.jpg" border="0" /></a><br />. <strong>HEMORROIDECTOMIA<br /><br /></strong></p><br /><p align="left"></p><br /><p align="left">Consiste en la extirpación de las dolorosas venas dilatadas del ano y del recto.<br />Las hemorroides se clasifican en internas (dentro del recto) y externas (fuera del recto), Las hemorroides en general afectan a las personas cuyas ocupaciones las llevan a permanecer sentadas la mayor parte del tiempo, o pueden acompañar al embarazo.<br /><br />INSTRUMENTAL: de hemorroides<br /><br />ELEMENTOS:<br />- 2 tiras de tela adhesiva<br />- cable del electrobisturi<br />- platón o riñonera<br />- paquete general<br />- gasas<br /><br />SUTURAS: catgut cromado 2/0 ó 3/0<br /><br />PASOS PRINCIPALES:<br /><br />1. dilatación rectal<br />2. clampeo y extirpación de la hemorroide<br />3. ligadura de la base de la vena<br /><br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />Se coloca al paciente en posición de KRASKE o de litotomía. Antes de comenzar el cepillado del paciente, la enfermera circulante separa las nalgas de este pegando tiras de tela adhesiva de 10cm. De ancho a cado lado del ano y fijándolas al marco de la mesa de operaciones. Se efectúa un cepillado mínimo.<br /><br />Muchos cirujanos practican una rectosigmoidoscopia antes de comenzar el procedimiento operatorio. Luego del examen interno, el cirujano dilata el recto empleando un dilatador rectal. Esto se realiza lentamente pues, si la dilatación se lleva a cabo demasiado rápido, la musculatura puede resultar severamente lesionada. Luego de obtener una satisfactoria dilatación, el cirujano introduce un especulo rectal. Puede necesitarse la colaboración del instrumentador para sostener el especulo en su lugar. Se toma la hemorroide con una p. de pennigton, allix o kocher, de acuerdo con la preferencia del cirujano. Utilizando un bisturí o un electrobisturi, el cirujano amputa el vaso, extirpando al mismo tiempo una pequeña cantidad de mucosa rectal. Para ligar la vena, se utiliza un punto de sutura de catgut cromado 2/0 ó 3/0, montado sobre un portaaguja fino. La mucosa puede aproximarse de una forma no muy apretada (con catgut cromado 2/0 ó 3/0) o puede dejarse abierta. Si se sutura de una forma muy apretada se generara un absceso. Cada una de las hemorroides se reseca de manera similar.<br /><br />Al final del procedimiento, el cirujano puede examinar el recto con el dedo para estar seguro de que las suturas no han estrechado su luz. Se colocan sobre el ano apositos impregnados de antibiótico o antiséptico, tal como los apositos adaptic.<br /><br />NOTA: algunos de los procedimientos relacionados son:<br />- extirpación de verrugas venéreas<br />- polipectomia rectal<br /><br /><br />. </p><p align="left"> </p><p align="left"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg3B2qCacytPifhaZcCV4GOVK51NFk-wVd_hcnhAOA_P22w-nACf2QxIOGPXUPuYJhZMw3kCVtmKMXbS3GY1X6JpSSTdqFZv38teexwQt-GIU5YxIcWgZLd1VcbxUEV3W5m30sj8-onp9v8/s1600-h/PILORO.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5274962745915728450" style="FLOAT: left; MARGIN: 0px 10px 10px 0px; WIDTH: 124px; CURSOR: hand; HEIGHT: 99px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg3B2qCacytPifhaZcCV4GOVK51NFk-wVd_hcnhAOA_P22w-nACf2QxIOGPXUPuYJhZMw3kCVtmKMXbS3GY1X6JpSSTdqFZv38teexwQt-GIU5YxIcWgZLd1VcbxUEV3W5m30sj8-onp9v8/s400/PILORO.jpg" border="0" /></a> <strong>TÉCNICA DE LA PILOROPLASTIA</strong><br /></p><p align="left"> </p><p align="left"> </p><p align="left">OBJETIVO: es lograr un ensanchamiento del orificio entre el estomago y el duodeno, llamado piloro.<br /><br />INDICACIONES: se hace el procedimiento en pacientes ancianos con ulceras pilóricas obstructivas o cuando realizan vagotomia.<br /><br />· ANESTESIA: general<br /><br />· POSICIÓN: decúbito supino<br /><br />· INSTRUMENTAL Y ELEMENTOS:<br />- equipo general<br />- p. de cistico<br />- cable de electrobisturi<br />- caucho de aspirar<br />- engrapadora<br />- paquete de ropa<br /><br /><br /><br />· SUTURAS:<br />- seda 2/0 s.a<br />- algodón 3/0 con sh<br />- algodón 2/0 y 3/0 s.a<br />- vicryl 0 ct-1<br />- vicryl 3/0<br />- policot 3/0 sh<br /><br />· PASOS PRINCIPALES:<br />1. apertura abdominal<br />2. identificación del piloro<br />3. realización de incisiones longitudinales a niveles del piloro<br />4. cierre de la incisión<br /><br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />1. descripción de HEINEKE - MIKULICZ<br />De los 3 tipos de piloroplastia utilizadas para interrumpir la innervación vagal del<br />Estomago, esta es la más común.<br />se realiza maniobra de koches para movilizar unos 2 ó 3 cm el duodeno, se practica incisión longitudinal (vertical) en la pared anterior del piloro, abarcando las capas. Durante este procedimiento, el sangrado de los bordes del intestino se controla haciendo hemostasia con electrobisturi.<br />Se toma el duodeno con p. de babcock y se colocan suturas de seda para tracción y como referencia anatómica.<br />el defecto se cierra en sentido transverso (horizontal). Se coloca suturas que abarquen todo el espesor de la pared, atravesando todas las capas del intestino mediante técnica de doble capa. Las suturas de tracción con seda casi siempre se colocan en los extremos del cierre transversal antes de la capa interna, formada mediante sutura continua con vicryl 3/0 sh.<br /><br />2. piloroplastia de HEINEKE – MIKULICZ (grapadora)<br />a. se practica incisión longitudinal a través del músculo pilórico 1 ó 2 cm<br />Aproximadamente en cada direccion. La hemostasia se hace por medió del<br />Electrobisturi, se coloca sutura de tracción a cada lado del a incisión a nivel del<br />Músculo pilórico. Con seda o policot 3/0 sh.<br />b. se coloca sutura de tracción adicional en el punto medio para reorientar la inci-<br />sion longitudinal en direccion transversal. Con seda ó policot 3/0 sh.<br />c. las suturas de tracción se usan para alinear el tejido sobre las mordazas de la<br />Engrapadora PI 55. Es recomendable utilizar cartuchos con grapas de 4.8 mm.<br />Hay que tener cuidado de incluir todo el espesor de estomago y duodeno antes de<br />Accionar la engrapadora. Una vez accionado el instrumento se recorta con el b 3<br />h 15 el exceso de tejido. Antes de retirar el instrumento se practica hemostasia<br />con el electrobisturi.<br />d. por ultimo, se inspecciona con todo cuidado las líneas de grapas para verificar<br />Hemostasia e integridad.<br /><br />3. piloroplastia de FINNEY<br />a. implica extensa maniobra de kocher en duodeno y gastro duodenostomia latero-<br />lateral en U para incluir el músculo pilórico. También es clásico como en la pilo-<br />roplastia de heineke-mikulicz, efectuar cierre en doble capa, sin embargo, es<br />menos complicado efectuar la anastomosis con engrapadora GIA, corte transver-<br />sal de piloro y sutura TA-55 para cerrar el defecto con retracción apropiada de<br />las suturas de las suturas. Se realiza maniobra de kocher para movilizar el extre-<br />mo pilórico el estomago, píloro y la primera y segunda porción del duodeno.<br />Se toma con p. de foester y se hace tracción con separadores de farabeauf.<br />b. luego de colocar suturas de tracción para aproximar el estomago y duodeno<br />se practica corte en el estomago justo desde arriba de la sutura de tracción a<br />Través del piloro y dentro de la pared duodenal.<br /><br />c. después de colocar en posición la engrapadora GIA para efectuar la anastomosis<br />se cierra y se acciona.<br />d. es muy importante inspeccionar la mucosa para verificar hemostasia antes de<br />Cerrar la TA-55. la mejor manera es utilizando retractores de tipo ARMY-NAVY y efectuar suturas en figura de ocho con seda 4/0 si fuera necesario.<br /><br />4. piloroplastia de JABOULAY<br />a. la operación de jaboulay no es una verdadera piloroplastia, mas bien una gastro-<br />duodenostomia laterolateral, generalmente se ejecuta cuando la reacción inflama-<br />toria es intensa o hay cicatriz y deformidades graves en el lado duodenal del<br />Conducto de salida del estomago. Se lleva a cabo maniobra de kocher amplia en<br />en la tercera porción del duodeno. La técnica de jaboulay se puede efectuar con<br />Engrapadora o sutura normal. Este es similar al ejecutado en otras anastomosis<br />Gastrointestinales. Se realiza una técnica en 2 capas con puntos separados de<br />Seda en la capa externa y sutura continua con catgut cromado en la capa externa.<br />b. no se incide la pared Pilarica. Luego de ejecutar maniobra de kocher y colocar<br />Suturas de tracción con seda 3/0, se practican incisiones en las paredes gástricas<br />y duodenal, dejando el piloro intacto, las suturas deben colocarse a 6 u 8 cm<br />Aproximadamente del duodeno y la pared gástrica.<br />c. se sutura el septum con puntos separados de seda para serosa y una segunda<br />Hilera d sutura continua en mucosa.<br />d. finalmente el defecto se cierra con sutura continua invertida de espesor com-<br />pleto (tercera fila y se refuerza con una cuarta hilera de sutura serosas de lembert<br />Puntos separados).</p></div></div></div>Juan Zapatahttp://www.blogger.com/profile/05401073502310002210noreply@blogger.com2tag:blogger.com,1999:blog-4767704770196990163.post-20659171695828854642008-04-28T11:59:00.000-07:002008-12-01T15:36:07.704-08:00COLECISTECTOMIA-COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA-COLEDOCODUODENOSTOMIA-ESPLENECTOMIA-TORACOTOMIA-TORACOSTOMIA-LOBECTOMÍA-BIOPSIA PULMONAR<div><div><div><div><div><div><div><div><p>COLECISTECTOMIA <a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgkOw7pOSPaJC5PUPMDpW-lYuXCoiXZJ13Agh-2CT15IcVL2ftiFKZOFgMJ0DgkwdOQqxtN9x28xsrfPo4Jk1zs3X4dm-ia0Ze9XVDgVJ-u1BWyiuHuV3yqxb3d8S9rXxBZaEGxM-K2OFmq/s1600-h/COLE.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5274965646334996354" style="FLOAT: right; MARGIN: 0px 0px 10px 10px; WIDTH: 144px; CURSOR: hand; HEIGHT: 120px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgkOw7pOSPaJC5PUPMDpW-lYuXCoiXZJ13Agh-2CT15IcVL2ftiFKZOFgMJ0DgkwdOQqxtN9x28xsrfPo4Jk1zs3X4dm-ia0Ze9XVDgVJ-u1BWyiuHuV3yqxb3d8S9rXxBZaEGxM-K2OFmq/s400/COLE.jpg" border="0" /></a><br /><br />OBJETIVO: consiste en la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar patológica.<br /><br />INDICACIONES: en la colecistitis aguda, la vesícula biliar, que normalmente es de color verde-azulado, se distiende e inflama debida a la obstrucción producida por uno o muchos cálculos (colelitiasis).<br />Tras la extirpación de la vesícula biliar, el colédoco queda intacto, de modo que se transforma en la vía de paso funcional a través de la cual la bilis ingresa al interior del duodeno.<br />- cuando se presenta colecistitis<br />- trauma<br />- hidrocolecisto<br />- cáncer<br />- pólipos<br /><br />· POSICIÓN: decúbito supino, lo ideal es operar al paciente en una mesa radiopaca por si hay que tomar placas de rayos x intraoperatoriamente, para verificar presencia de cálculos a nivel del colédoco).<br /><br />· ANESTESIA: general<br /><br />· INSTRUMENTAL:<br />- equipo general<br />- equillo de vías biliares. (Tenerlo en la sala, se utiliza solo si hacen - exploraron de vías biliares).<br /><br />· ELEMENTOS:<br />- paquete de ropa<br />- cable de electrobisturi<br />- caucho de aspirar<br />- mango de lámpara cielitica<br />- riñonera<br />- suero tibio<br />- aguja hipodérmica #18<br />- jeringa 20 cc<br />- gasas<br />- micropore<br />- h. de b. #20 y 15<br /><br />· SUTURAS:<br />- vicryl 2/0 sh<br />- vicryl 0 ct-1 (fascia)<br />- catgut cromado 3/0 MH (por si hay que colocar puntos en el lecho hepático)<br />- seda 2/0 s.a (para ligar)<br />- monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante para piel.<br /><br />· PASOS PRINCIPALES:<br />1. apertura abdominal<br />2. identificación y aislamiento de los conductos biliares<br />3. identificación y ligadura de la arteria cistica<br />4. ligadura del conducto cistico<br />5.disección de la vesícula biliar de su lecho hepático<br />6. cierre de la herida<br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />Se ingresa en el interior del abdomen por medio de una incisión subcostal o de kocher (es la más usada). También se puede ser un abordaje mediano supraumbilical, se realiza la incisión con m4 h20, se hace hemostasia de tejido celular subcutáneo con electro y p. de kelly, se pasan separadores de farabeauf para visualizar la fascia, luego se pasa b4 h20 para hacer un ojal en la fascia; enseguida se pasa las tij. de metzembaum para continuar la incisión.<br />Se pasa una p. de rochester para pasar por debajo del músculo recto anterior, se mantiene la punta de la pinza abierta y con el electro se va seccionando el músculo; los vasos que queden sangrando serán tomados con p. de kelly y electrocoagulados.<br />Luego se toma la hoja posterior de la fascia del recto anterior y el peritoneo, se pasa luego el b3 h15 para hacer una incisión pequeña. Se reacomodan las pinzas de kelly y se continua con la incisión con tij. de metzembaum. Se pasa inmediatamente la valva del separador de balfour para hacer elongación manual y visualizar el hígado, las vías biliares, el estomago y el colon transverso.<br />Se pasan 2 rollos hechos con compresas abdominales o con gasa, para colocar en la parte superior y rechazar el hígado con una valva maleable ancha o un separador de deaver ancho. El otro rollo de compresas o de gasas se coloca en la parte inferior, para colocar sobre la otra valva maleable y rechazar el colon transverso.<br />Se pasa una p. de foester para tomar la vesícula, si la vesícula se encuentra muy distendida se puede evacuar su contenido con el trocar de oshner, el cual se le conecta el aspirador. En caso de no tener el trocar, se puede colocar una aguja hipodérmica #18.<br />Luego con una p. de disección larga sin garra y las tij. de metzembaum, se retiran las adherencias que hayan entre la vesícula y las vías biliares para poder identificar el conducto cistico, la arteria cistica y el colédoco.<br />Se pasan p. de cistico para hacer disección roma e identificar la arteria cistica, se liga con seda 2/0 montada en una p. de kelly addson y luego se secciona con tij. de metzembaum. Se toma el conducto cistico con p. de cistico y se liga con seda 2/0 a una distancia de 1 cm de la unión con el colédoco. Antes de seccionar el cistico se puede realizar una colecistografia intraoperatoria.<br />Cuando se comprueba que no hay cálculos en los conductos, se secciona el cistico con tij. de metzembaum.<br />Luego se pasa de nuevo tij. de metzembaum para continuar con la reseccion de la vesícula biliar. La forma como se puede extraer la vesícula puede ser del fondo al cistico o del cistico al fondo.<br />Cuando la vesícula esta inflamada es mejor extraerla del cistico al fondo. Si el hecho hepático queda sangrando, el cirujano puede hacer hemostasia colocando puntos de catgut cromado 2/0 MH.<br />La vesícula biliar se habré con el bisturí y tijera de metzembaum, se extraen los cálculos y se entrega a la enfermera circulante para ser enviado a patología. Los cálculos se guardan en una bolsa para el paciente.<br />En este momento se da por terminado el procedimiento y se cierra por planos. La fascia se sutura con vicryl 0 ct-1, la piel con monofilamento sintético 3/0 con aguja curva cortante, se lava la herida con suero tibio y se realiza la curación convencional.<br /><br /><br />COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA<br />(EXPLORACIÓN DEL COLÉDOCO)<br /><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgzD8lQJrPk0D6ntrQDEpB7Clr_CnZyiYsiz-0rLV7RaSfOX7neUID01UJJTGtxH3QZxS3In6q0ciiOMbkBorJmiebB3kXuo3ue2RbFJkt-Eo5fWfqww8lNFxF2r-PT0JR2fTW6u2o8D4dR/s1600-h/COLANGIOGRAFIA+INTRAOPERATORIA.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5274965801778386050" style="FLOAT: right; MARGIN: 0px 0px 10px 10px; WIDTH: 107px; CURSOR: hand; HEIGHT: 150px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgzD8lQJrPk0D6ntrQDEpB7Clr_CnZyiYsiz-0rLV7RaSfOX7neUID01UJJTGtxH3QZxS3In6q0ciiOMbkBorJmiebB3kXuo3ue2RbFJkt-Eo5fWfqww8lNFxF2r-PT0JR2fTW6u2o8D4dR/s400/COLANGIOGRAFIA+INTRAOPERATORIA.jpg" border="0" /></a><br />Se inyecta medio de contraste en el interior de los conductos biliares y se obtienen radiografías para determinar la presencia de cálculos o estenosis. Al detectar un cálculo o un grupo de ellos en la radiografía, se produce su extracción. Por lo general estos procedimientos se efectúan juntamente con la colecistectomía.<br />Muchos cirujanos practican la colangiografia como rutina durante una colecistectomía.<br />· INSTRUMENTAL:<br />- equipo abdominal<br />- equipo de exploración de vías biliares<br />- p. de cistico accesorias<br />- p. de kelly addson<br /><br /><br /><br />· ELEMENTOS:<br />- electrobisturi<br />- hb 20, 15<br />- pera<br />- caucho de instrumentador<br />- compresas abdominales<br />- maní o torundas de gasa (pequeñas, montadas en rochester rectas).<br />- hiladillas<br />- Sonda de nelaton 6, 9<br />- Tubo en T #14<br />- Dren de pen-rose mediano<br />- Jeringa<br /><br />· SUTURAS:<br />- polycot 2/0 y 3/0 precortada<br />- catgut cromado 2/0 rb-1 para reparos<br />- vicryl 0 ct-1<br />- monofilamento sintético aguja curva cortante 3/0<br /><br />Suturas de exploración de vías biliares:<br />- vicryl 4/0 rb-1 para suturar el colédoco (3/0 en caso de que el colédoco este distendido)<br />- seda 4/0 rb-1 para reparos<br />- seda 2/0 sh ó monofilamento sintético 2/0 aguja curva cortante para fijar drenes.<br /><br /><br />· PASOS PRINCIPALES:<br />1. apertura abdominal<br />2. drenaje de la vesícula biliar<br />3. incisión del colédoco y colocación de un catéter biliar<br />4. inyección del medio de contraste<br />5. obtención de radiografías<br />6. exploración de los conductos<br />7. inserción de un tubo en T<br />8. cierre de la herida<br /><br /><br /><br /><br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />Se utiliza la misma preparación, ubicación de los campos y posición del paciente que va para una colecistectomía. Se ingresa al interior del abdomen por medio de una incisión subcostal derecha o una mediana supraumbilical. El ayudante separa el hígado hacia arriba con un separador de deaver mediano, en muchos casos en la vesícula biliar se encuentra distendido y por lo tanto debe ser drenada, esto se utiliza con un trocar, una vez que a sido evacuada se entrega el trocar al instrumentador, quien lo descarta en una palangana. Este recipiente albergara todos aquellos instrumentos que se contaminen con bilis en el transcurso de la operación.<br />La base de vesícula biliar se explora utilizando tij. de metzembaum y p. de disección sin garra larga, esta disección se puede ayudar con torundas o Manis montados. El cirujano separa el colédoco de las estructuras cercanas, si existen dudas en cuanto a la correcta identificación del colédoco. Puede ocurrir en que el cirujano desee efectuar la aspiración del conducto con una aguja, para ello conviene emplear una jeringa de 20cc y una jeringa calibre 18, una vez que el cirujano a logrado la identificación del colédoco. Coloca a través de sus paredes 2 puntos de seda 4/0 rb-1 como reparo para luego traccionarlos y así manipular mejor el conducto. A continuación se realiza una incisión entre estos 2 puntos realizando una hb #15 ó una tij. de potts.<br />El instrumentador debe de disponer de un catéter biliar (sonda de nelaton 6 ó 8) y una jeringa de de 20cc. Para evitar demoras, se debe preparar el medio de contraste radiopaco (uromiron, ipaque, viligram) antes de que este sea requerido por el cirujano. Las pautas a seguir para la preparación del medio de contraste son las siguientes:<br />De acuerdo con el gusto del cirujano, la enfermera entrega el medio de contraste al instrumentador, quien lo envasa en una jeringa de 20cc. Este medio se puede pasar puro o diluirlo con solución salina siempre dejando más concentración de medio de contraste. La elección para realizar la dilución debe ser a gusto del cirujano.<br />Esta jeringa con el medio de contraste se conecta a la sonda de nelaton que se encuentra ubicada directamente en el colédoco. La jeringa antes de pasarla debe estar libre de burbujas.<br />El instrumentador coloca una p. de kelly en el extremo del catéter, evitando así el retroceso del aire hacia del interior de la jeringa.<br />Si persisten algunas burbujas de aire, estas aparecerán como calculaos al ser observadas bajo los rayos x.<br />El cirujano enhebra el extremo del catéter a través de la lesión coledociana. Si desea asegurarlo en su lugar puede atarlo con una hebra de algodón 2/0.<br />Antes de efectuar el estudio radiológico, se debe proteger la herida de su contaminación por parte del aparato de rayos x, la placa con la que se toma este examen debe cubrirse con una funda de mayo o una sabana estéril.<br />El cirujano debe sostener la placa y los demás integrantes del equipo quirúrgico se deben retirar para protegerse.<br />Una vez obtenidas las radiografías e identificados los cálculos en ellas, se procederán a la exploración del colédoco. Durante la exploración los instrumentos necesarios y el orden en el que serán utilizados variara de acuerdo al tamaño y a la localización de los cálculos, aquí se utilizaran las p. de randall para tomar los cálculos, y los dilatadores para ampliar el espacio.<br />Se encuentran también disponibles sondas biliares especiales para la remoción de cálculos, estas se introducen más allá del nivel del cálculo, se infla el balón y luego se extrae el catéter que trae consigo el cálculo.<br />A medid que se va extrayendo los cálculos, el instrumentador debe recuperarlos en calidad de muestras. Pueden obtenerse placas radiográficas adicionales para asegurarse de que los conductos biliares han quedado permeables. Si se piensa practicar una colecistectomía, esta debe llevarse acabo en este memento.<br />Si tras la exploración el cirujano desea dilatar los conductos biliares puede hacerlo ayudado por los dilatadores de bakes. El instrumentador debe entregar los dilatadores uno por uno en orden de menor a mayor. Antes de finalizar el procedimiento se coloca un tubo en T en el interior del colédoco.<br />El cirujano determinara el tamaño del tubo preferido, por lo general el mas empleado es el #14.<br />Se cierra la incisión coledociana con puntos de vicryl 4/0 rb-1, la rama larga del tubo en T se exterioriza a través de la herida o por contraventura y se conecta posteriormente a una bolsa biliar.<br />La herida se lava con solución salina tibia y se cierra en forma habitual.<br /><br /><br />COLEDOCODUODENOSTOMIA<br /><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhSjNev2f7fG52DiFPUGMHBxuK_c5ytun28pBH-AqYjN8hhOhSh2YRIkkY-1V-m16A8C_1483j6qIdD8ykAUCyMcdnRC8UToA-m-IpT0K7Vx_KiYQLUf-AW3tuO_5JycRQyO-dcJjyKnmxW/s1600-h/COLEDOCODUODENOSTOMIA.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5274966140274220882" style="FLOAT: right; MARGIN: 0px 0px 10px 10px; WIDTH: 149px; CURSOR: hand; HEIGHT: 143px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhSjNev2f7fG52DiFPUGMHBxuK_c5ytun28pBH-AqYjN8hhOhSh2YRIkkY-1V-m16A8C_1483j6qIdD8ykAUCyMcdnRC8UToA-m-IpT0K7Vx_KiYQLUf-AW3tuO_5JycRQyO-dcJjyKnmxW/s400/COLEDOCODUODENOSTOMIA.jpg" border="0" /></a><br />OBJETIVO: es el establecimiento de una nueva conexión entre el colédoco y el duodeno.<br /><br />Se practica juntamente con la colecistectomía cuando el orificio duodenal normal de drenaje biliar se encuentra obstruido por una lesión cancerosa o una estenosis. El colédoco también se puede anastomosar al yeyuno y se llama coledocoyeyunostomia.<br /><br />· ANESTESIA: general<br /><br />· POSICIÓN: decúbito supino<br /><br />· INSTRUMENTAL:<br />- equipo general<br />- equipo de vesícula<br />- instrumental fino<br /><br />· ELEMENTOS:<br />- compresas abdominales<br />- electrobisturi<br />- caucho de aspirar<br />- jeringa de 2occ con aguja<br />- tubo en t <a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjGWZ6eDYRSbSJlZoDMiAlwcCc0_etitl-I2YOKvelTfD6Am3UFmxKZTrNBONiS9cdI4tDfx1mPsTtsSAsuJn3d_2v0q124IPE1Z5jgCqiPdlwkWaNqxnpTxYlN6VS3dA2k698n8mnNeXNM/s1600-h/TORACOSTOMIA.jpg"></a><br />- dren de pen-rose<br /><br />· SUTURAS:<br />- algodón o polycot 3/0 precortada<br />- seda 4/0 rb-1<br />- vicryl 3/0 rb-1 <a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjGWZ6eDYRSbSJlZoDMiAlwcCc0_etitl-I2YOKvelTfD6Am3UFmxKZTrNBONiS9cdI4tDfx1mPsTtsSAsuJn3d_2v0q124IPE1Z5jgCqiPdlwkWaNqxnpTxYlN6VS3dA2k698n8mnNeXNM/s1600-h/TORACOSTOMIA.jpg"></a><br />- vicryl 4/0 rb-1<br />- cuando el colédoco esta muy dilatado se debe utilizar sutura 3/0 en vez d 4/0<br />- suturas de cierre de laparotomía<br />- paciente en estado critico en lo posible cerrar la aponeurosis con un monofilamento sintético 0 ct-1<br /><br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />Incisión mediana con b4 h20, preparación del campo operatorio, colocación de compresas rolladas o en rollo para proteger el hígado para colocar en este punto la valva de deaver ancha, Colocación de la compresa abdominal y colocación de la valva maleable, si es posible se practica la maniobra de kocher para evaluar mejor el estado y tamaño del tumor.<br />Luego se pasa tij. de metzembaum y p. de disección sin garra pulida para realizar la disección del colédoco, luego se pasa una p. de cistico para realizar la disección posterior del colédoco y dejarlo completamente libre, luego se prepara el sitio del duodeno para la anastomosis con el colédoco.<br /><br />Se pasa seda 3/0 ó 4/0 para colocar los reparos tomando la pared del colédoco y el duodeno, estos hilos se suturan en lo posible, se reparan con p. mosquito.<br /><br />Luego se pasa vicryl 3/0 rb-1 para hacer la primera línea de sutura de la pared posterior del colédoco y del duodeno, luego se pasa el b3 h15 para incidir el colédoco y el duodeno, se pasan tij. de metzembaum fina para continuar la incisión, hasta dejar el tamaño de la boca que el cirujano considere suficiente.<br />Si hacen 2 planos de sutura, entonces se continúa con la segunda línea de sutura de la pared posterior con seda ó algodón 4/0 rb-1.<br /><br />Se continúa al lado anterior primera y segunda línea de sutura, también el afrontamiento de estas estructuras se puede hacer en un solo plano de sutura empleando vicryl 4/0 rb-1.<br /><br />Se retiran los reparos, se revisan que no haya quedado puntos muy separados y si es el caso se refuerza la anastomosis con mas puntos.<br />Si el cirujano decide colocar tubo en t pasara hacer la colocación del tubo siguiendo los pasos de la exploración, sino colocan el tubo dejaran probablemente dren de pen-rose en contra abertura, se fija con monofilamento sintético 2/0 aguja curva cortante.<br /><br />Se revisa la hemostasia, se reacomodan anatómicamente los órganos, se hace revisión, lavado con solución salina tibia y cierre por planos.<br /><br />El tubo debe de ir en una bolsa vacía estéril.<br /><br /><br />ESPLENECTOMIA <a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiMKUTMpQCdoyxqGUGBIh5gXSgLuvx6NwbkxV7h8L7nhHprw7CVm8lmOycwHQs_7fx-GfVETIoPgrvjlaZWF8B8uWzRfkUwR2ztrWK8NuoFCS4DByM97_1Z3iDlx8cSBUNMr_UhbVmyTdhyphenhyphen/s1600-h/ESPLENECTOMIA.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5274966561580497218" style="FLOAT: right; MARGIN: 0px 0px 10px 10px; WIDTH: 168px; CURSOR: hand; HEIGHT: 180px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiMKUTMpQCdoyxqGUGBIh5gXSgLuvx6NwbkxV7h8L7nhHprw7CVm8lmOycwHQs_7fx-GfVETIoPgrvjlaZWF8B8uWzRfkUwR2ztrWK8NuoFCS4DByM97_1Z3iDlx8cSBUNMr_UhbVmyTdhyphenhyphen/s400/ESPLENECTOMIA.jpg" border="0" /></a><br /><br />OBJETIVO: Extirpación total del bazo, generalmente este se saca porque esta traumatizado o por enfermedades hematológicas<br /><br />· ANESTESIA: general<br /><br />· POSICIÓN: decúbito supino<br /><br />· INSTRUMENTAL:<br />- equipo abdominal<br />- p. de hemostasia (cistico y kelly addson)<br /><br />· ELEMENTOS:<br />- caucho de aspirar<br />- cable de electrobisturi<br />- aseptojeringa<br />- compresas abdominales<br />- hb #20<br /><br />· SUTURAS:<br />- algodón o polycot 0 ó 2/0 precortada<br />- polycot 2/o sh<br />- vicryl o ct-1<br />- monofilamento sintético aguja curva cortante 3/0<br /><br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />Se realiza una incisión mediana supraumbilical o incisión de kocher sobre todo en los niños.<br />Se pasan compresas húmedas para proteger y separar y proteger el estomago por arriba y por abajo del colon, se pasa una valva de deaver o maleable ancha para colocar en la parte inferior y así separar el colon.<br /><br />Se liberan las adherencias con disección roma o digital, se pasan tij. de metzembaum y p. de disección sin garra para incidir en el área avascular del epiplón o en el ligamento gastroesplenico, se pasan p. de kelly addson para ser hemostasia luego se pasa ligadura 2/0 montada. Se pasan p. de cistico y p. de disección sin garra larga para empezar a disecar la vena y la arteria esplénica.<br />Luego se pasan 2 pinzas de cistico o rochester largas para hacer triple pinzamiento de la arteria esplénica, se secciona con tij. de metzembaum y se pasa seda ó algodón 0 montada la hebra en una p. de kelly addson, una ligadura por cada pinza, esto quiere decir que se retira una pinza y se coloca una ligadura.<br />Se pasa una transficcion de seda 2/0 en el sitio de la vena y de la arteria esto es con el fin de prevenir accidentes. Una arteria esplénica es muy frágil por esto se debe manipular con instrumental romo, muy al lado se encuentra el páncreas y si este se manipula puede ocurrir una pancreatitis.<br />Luego se pasan p. de cistico nuevamente o de rochester para tomar los vasos cortos que van de la curvatura mayor del estomago hasta el bazo, se secciona con tij. de metzembaum y se pasa ligadura son algodón 2/0 montada en una p. de kelly addson.<br />Se moviliza el bazo hacia el exterior de la cavidad, con esta maniobra puede ocurrir sangrado en el hecho esplénico, por esto se debe pasar una compresa húmeda tibia, colocar en el lecho y controlar la hemorragia.<br />Si persiste sangrado del lecho se pasan puntos de vicryl 2/0 ct-1, luego se pasa p. de rochester curvas para tomar el ligamento esplenomesocolico, se pasa las tij. de metzembaum para seccionarlo y ligadura con seda 2/0 montada en una p. de kelly addson.<br />Debe quedar unido al pediculo a la vena, se hace triple pinzamiento con p. de rochester o cistico, se secciona con tij. de metzembaum y se pasa seda 0 para ligadura, y transficciones 2/0 sh, en algunas circunstancias se vuelve a ligar la arteria esplénica.<br />Las pinzas con las que se tiene sujetado al bazo, no se quitan, se dejan sosteniendo al bazo y se entregan a la enfermera circulante, se hace cuidadosa revisión del lecho esplénico, se colocan compresas húmedas, tibias para ayudar a la hemostasia, se buscan vasos supernumerarios y hay que resecarlos, se utiliza la misma técnica que con el vaso mayor. Si solo se ha hecho ESPLENECTOMIA se pasa el catgut cromado 2/0 ct-1 para peritonizar el lecho esplénico, se hace una cuidadosa revisión, se retiran todas las compresas se hace recuento y cierre de la cavidad por planos.<br /><br />Si el bazo tiene un trauma pequeño se intenta suturar con catgut cromado 3/0 con sh, en este caso no hay que realizar disección ni reseccion de un vaso importante.<br /><br /><br />TORACOTOMIA<br /><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhj63Dzori7r4CQrXiyIODKXToXHy99abTNpmOx9HdPu3ptRnqAToRg3NCfrqa3lFgCpNpysaVk0iIGsYNVIYBdyB1_-yoim1GK2nPhilClrtcHU79qYW1dQ1yxBe7t9ZH0lD8owSDoQZEO/s1600-h/TORACOTOMIA.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5274967162053535330" style="FLOAT: right; MARGIN: 0px 0px 10px 10px; WIDTH: 184px; CURSOR: hand; HEIGHT: 136px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhj63Dzori7r4CQrXiyIODKXToXHy99abTNpmOx9HdPu3ptRnqAToRg3NCfrqa3lFgCpNpysaVk0iIGsYNVIYBdyB1_-yoim1GK2nPhilClrtcHU79qYW1dQ1yxBe7t9ZH0lD8owSDoQZEO/s400/TORACOTOMIA.jpg" border="0" /></a><br />Consiste en la incisión quirúrgica de la cavidad torácica con el fin de abordar los órganos del tórax, especialmente los pulmones, el corazón y la aorta.<br />Puede ser anterior, posterior, anterior, lateral, combinada ya sea izquierda o derecha.<br /><br />INDICACIONES: tratar lesiones de los pulmones, del corazón y de la aorta.<br /><br /><br />A. APERTURA:<br /><br />- PASOS PRINCIPALES:<br />1. incisión de la piel<br />2. sección del TCS y de las capas musculares<br />3. abordaje del espacio intercostal (espacio entre 2 costillas)<br />4. apertura de la cavidad toráxica<br /><br />B. CIERRE:<br />- PASOS PRINCIPALES:<br />1. colocación de puntos alrededor de las dos costillas que fueron separadas<br />2. aproximación de las costillas por medio de un aproximador costal<br />3. cierre de piel.<br /><br />· ANESTESIA: general<br /><br />· POSICIÓN: decúbito supino<br /><br />· INSTRUMENTAL: equipo de tórax<br /><br />· ELEMENTOS:<br />- sonda a tórax<br />- cable de elctrobisturi<br />- caucho de succión<br />- platón y riñonera<br />- aseptojeringa<br />- mangos de la lámpara cielitica<br />- paquete de ropa<br />- hiladilla<br /><br />· SUTURAS:<br />- policot o algodón o, 2/0, y 3/0 precortada<br />- policot 2/0 sh<br />- seda 0 con aguja curva roma<br />- seda 0 sin aguja<br />- vicryl 3/0 sh (pulmones, bronquios, pleura mediastinica)<br />- vicryl 2/0 ct-1<br />- vicryl 0 ct-1 (periostio y músculo)<br />- vicryl o catgut cromado 2/0 ó 1/0 ct- 1 (puntos pericostales)<br />- monofilamento sintético 2/0 con aguja curva cortante (sonda)<br />- monofilamento 3/0 con aguja curva cortante (piel)<br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />APERTURA:<br />Se coloca al paciente en posición lateral, el cirujano secciona la piel con mb4 h20 y divide el TCS y las capas musculares con bisturí profundo (parker) o electrobisturi.<br />Los vasos sanguíneos que se seccionan durante la incisión pueden cauterizarse o clampearse con p. hemostáticas y ligarse con una ligadura 2/0. El cirujano coloca un separador escapular de davidson por debajo del músculo del hombro, eleva la escapula e introduce su mano debajo de ella para poder contar las costillas. Una vez que se identifica el espacio intercostal adecuado para al incisión se aborda al cavidad pleural<br />Con el bisturí profundo (parker). La incisión intercostal se prolonga con tij. de metzembaum o con electrobisturi. Se utiliza electrocauterio para controlar la hemostasia del periostio.<br />Si se desea resecar una costilla, el cirujano incide el periostio a lo largo de su cara anterior, utilizando bisturí profundo o electrobisturi. Se emplea un elevador periostico o una legra de Alexander haight o doyen para desperiostizar la costilla.<br />El periostio se conserva ya que contiene vasos sanguíneos que nutren el hueso, y la herida cicatriza mas rápido si existe un buen aporte sanguíneo de todas las capas de tejido. El cirujano utiliza cizallas para costilla (normalmente cizallas costales de bethune) para liberar la costilla de sus puntos de fijación espinal y esternal, se reseca la totalidad de la costilla. El cirujano utiliza cizallas costales de sauerbruch para recortar los bordes agudos del muñón costal sobrante. Esto evita probable traumatismo del tejido circúndate por los bordes agudos del muñón costal sobrante y previene la ruptura de los guantes del cirujano durante la cirugía.<br />El cirujano cubre los bordes de la herida con compresas o con gasas estériles con el propósito de proteger los tejidos de excesiva presión ejercida por la hoja del separador de finochieto.<br />EL INSTRUMENTADOR DEBE proporcionar el tamaño adecuado del separador, para que el cirujano lo introduzca entre las costillas el separador se abre lentamente para evitar que se produzca una fractura costal o se lesione el tejido. La cavidad torácica se encuentra en este momento abierto.<br /><br /><br /><br />CIERRE:<br />Una vez finalizado el procedimiento quirúrgico especifico y luego de insertar los tubos toráxicos, el cirujano coloca puntos pericostales alrededor de 2 costillas con vicryl o catgut cromado 1 ó 2/0 ct-1 y sostiene los extremos de cada sutura con p. hemostáticos (kelly) normalmente se requiere de 4 a 6 puntos de sutura de este tipo. Las costillas se aproximan por medio de un aproximador costal de Bailey. Luego con el aproximador costal colocado las suturas pericostales se atan.<br />El periostio entre las costillas puede aproximarse con una sutura continua de vicryl 1 ó 0 ct-1. el cirujano reaproxima entonces las distintas capas del músculo en forma individual, empleando para ello una sutura continua de vicryl o ct-1. el cirujano reaproxima posteriormente el TCS de manera similar pero sutura de tamaño mas pequeño vicryl 2/0 ct-1. La piel se sutura de la manera preferida por el cirujano con un monofilamento sintético 3/0 con aguja curva cortante.<br />La sonda a tórax se fija con un monofilamento 2/0 con aguja curva cortante.<br /><br />NOTA: es importante llevar perforador manual, alambre, portaagujas de alambre y tijeras de alambre por si el cirujano decide sujetar de nuevo las costillas seccionadas, pero estos no se pasan a la mesa.<br /><br />TORACOSTOMIA <a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgx0Mv-mN1nLROPhIZzhvhRpuJB7uConS2OpczQI5GV0a0lpzmd0p72zDRxZ_lugryOfY5a_eJC8UR1Cy0rMtkpZmf9FEsS7ZI-nO8y5N2zUUOL7Faqx16xBX7yWWIklcdqJGR1Mwn3-Ez7/s1600-h/TORACOSTOMIA.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5274968138886243666" style="FLOAT: right; MARGIN: 0px 0px 10px 10px; WIDTH: 150px; CURSOR: hand; HEIGHT: 129px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgx0Mv-mN1nLROPhIZzhvhRpuJB7uConS2OpczQI5GV0a0lpzmd0p72zDRxZ_lugryOfY5a_eJC8UR1Cy0rMtkpZmf9FEsS7ZI-nO8y5N2zUUOL7Faqx16xBX7yWWIklcdqJGR1Mwn3-Ez7/s400/TORACOSTOMIA.jpg" border="0" /></a><br /><br />OBJETIVO: colocación de 1 ó mas tubos en la cavidad pleural.<br />INDICACIONES: con el propósito de extraer sangre (hemotórax), aire (neumotórax), pus (piotorax) y reestablecer así la función pulmonar.<br /><br />· ANESTESIA: local, cuando va acompañado de toracotomia es general<br />(Local: xilocaina al 1 ó al 2% con epinefrina).<br /><br />· POSICIÓN: semisentada, se puede hacer en la camilla de transporte.<br /><br />· INSTRUMENTAL: de sonda a tórax o toracosentesis.<br /><br />· ELEMENTOS:<br />- hb20<br />- tubo a tórax 28, 30, 32, 34 para adultos, en niños varia dependiendo de la edad, se encuentra del #14 al # 24.<br />- Sifón a tórax (frasco y tapa)<br />- Campos de mayo<br />- Jeringa de 10cc<br />- Agujas hipodérmicas #18 y 22<br /><br />· SUTURA: monofilamento 0 ó 2/0 aguja curva cortante.<br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />Se realiza asepsia, colocación de los campos, se pasa la jeringa con xilocaina para hacer la infiltración.<br />Con anterioridad se debe haber preparado el tubo a tórax, el sifón que debe de ir al frasco con solución salina; con un margen entre el caucho y la solución de mas o menos de1cm ½.<br /><br />Se hace una incisión de 1cm ½ que incluye piel, tcs, fascia anterior y posterior de los músculos hasta llegar a costilla.<br />Luego se pasa una p. de rochester, para abrir espacio a nivel intercostal y la pleura, luego se pasa el tubo a tórax (en algunos casos se le abren mas huecos a consideración del cirujano).<br />Inmediatamente se fija el tubo con la sutura y se conecta al tubo que se encuentra en la tapa del frasco. Se tapa el frasco y se toma la precaución de que este seguro.<br />Se prepara una gasa en forma de ruana para la curación, esta debe fijarse con esparadrapo idealmente. Se limpia bien el paciente.<br /><br /><br />LOBECTOMÍA <a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi-j__A0fLcavY2UZZ4mOEXum2jspmm3WRY3d5cO29wbZRuamaf8KOtaURHUhDWfunUjeh014C-mSVPavEDL7cF06mWtYOwN6RymTBE482qAGU6iu6z-nmvWmlK7i5dHWJHV3Dcr-GOji3y/s1600-h/LOBECTOM%C3%8DA.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5274968715847925202" style="FLOAT: right; MARGIN: 0px 0px 10px 10px; WIDTH: 161px; CURSOR: hand; HEIGHT: 154px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi-j__A0fLcavY2UZZ4mOEXum2jspmm3WRY3d5cO29wbZRuamaf8KOtaURHUhDWfunUjeh014C-mSVPavEDL7cF06mWtYOwN6RymTBE482qAGU6iu6z-nmvWmlK7i5dHWJHV3Dcr-GOji3y/s400/LOBECTOM%C3%8DA.jpg" border="0" /></a><br /><br />OBJETIVO: consiste en la extirpación de un lóbulo enfermo del pulmón.<br /><br />INDICACIONES: comúnmente se realiza debido a la presencia de un carcinoma, una infección por fístulas o por trauma.<br /><br />· POSICIÓN: lateral<br /><br />· ANESTESIA: general<br /><br />· INSTRUMENTAL, ELEMENTOS Y SUTURAS: los mismos que en la toracotomia.<br /><br />· PASOS PRINCIPALES:<br />1. se realiza una toracotomia<br />2. se identifica el lóbulo enfermo<br />3. se disecan y se ligan las venas y las arterias que irrigan<br />el lóbulo<br />4. el bronquio se aísla, se secciona y se sutura.<br />5. se extrae uno de los lóbulos del pulmón.<br />6. se prueba la línea de sutura en busca de perdida de aire.<br />7. el muñón bronquial se cubre con pleura.<br />8. se colocan tubos toráxicos y se cierra el tórax.<br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />Se practica una toracotomia con el lado afectado hacia arriba, de la manera anteriormente descrita, el cirujano examina detenidamente la totalidad del pulmón y el mediastino para asegurarse de que no exista diseminación de la enfermedad más allá de lo originalmente diagnosticado. Se identifica el lóbulo enfermo y se lo libera mediante disección del resto del pulmón utilizando para ello tij. De metzembaum y p. de disección largas sin garra.<br />Por lo general se necesitan instrumentos largos, por lo que el instrumentador los debe tener preparados. Todas las suturas que sean para ligarse a mano deben entregarse montadas en una p. de kelly.<br />El cirujano aísla todas las venas y arteria principales que nutren el lóbulo enfermo mediante disección aguda, utilizando tijeras de metzembaum y p. de disección largas sin garra, pueden emplearse pinzas pulmonares de duval para separar el pulmón y exponer los vasos y el bronquio.<br />Los vasos y el bronquio pueden rodearse con una hiladilla o cinta umbilical, o con una sutura precortada fuerte de seda (seda 0) para separarlos o controlar uno de los vasos. Esta seda puede cortar los vasos, para evitar esto se humedece la seda antes de pasarla al cirujano.<br />El cirujano clampea las venas y las arterias que suministran sangre al lóbulo enfermo utilizando clamps de schnidt y luego las secciona y liga con sutura de seda 2/0 s.a.<br /><br />El cirujano secciona el bronquio con mb7 h15 (ocasionalmente antes de seccionarlo se coloca un clamp de bronquio), una vez seccionado el bronquio, el lóbulo pulmonar puede extraerse.<br />La aspiración es de suma importancia mientras el bronquio permanece abierto, pues debe evitarse que cualquier resto de sangre o líquido drene hacia el pulmón opuesto (sano).<br />Puede ser necesario que el instrumentador maneje la aspiración mientras los cirujanos se encargan de la sección y de la sutura bronquial.<br />El cirujano cierra el extremo abierto del bronquio remanente utilizando puntos separados de vicryl 3/0 con sh o con sutura mecánica como la auto suture Premium ta 55 (united status surgica corporation ct). El bronquio abierto debe serrarse lo más rápido posible para evitar la fuga de gases anestésicos hacia el medio ambiente, el derramamiento de sangre hacia el resto del pulmón y el neumotórax.<br />Después de que el cirujano cierre el bronquio, la línea de sutura se prueba en busca de perdida de aire de la manera descrita para una biopsia pulmonar (técnica siguiente).<br />Se coloca el tubo toráxico y el cirujano cierra la herida de la manera habitual descrita en la técnica anterior.<br />Se realiza la curación con micropore para ayudar a afrontar la herida luego se cubre con gasa la herida y se fija con micropore a piel, la gasa debe cubrirse totalmente.<br /><br /><br />BIOPSIA PULMONAR<br /><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEje43Vj0dm5XpySlACaDVLDW9j56MNV3kBH-ctjtpixW_f5aAxn9OA2w_ITMWy_JIH5k0sT58Gwgz9vUPDxyqJwXxy4zzQ4lrjw-d2QClnDCfLO8595GVikje8oIbsEQ3FG42LVO7oy0UQE/s1600-h/BIOPSIA+PULMONAR.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5274969128928383106" style="FLOAT: right; MARGIN: 0px 0px 10px 10px; WIDTH: 200px; CURSOR: hand; HEIGHT: 154px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEje43Vj0dm5XpySlACaDVLDW9j56MNV3kBH-ctjtpixW_f5aAxn9OA2w_ITMWy_JIH5k0sT58Gwgz9vUPDxyqJwXxy4zzQ4lrjw-d2QClnDCfLO8595GVikje8oIbsEQ3FG42LVO7oy0UQE/s400/BIOPSIA+PULMONAR.jpg" border="0" /></a></p><p><br />OBJETIVO: es la extirpación se una pequeña porción de tejido pulmonar para su examen microscópico.<br /><br />INDICACIONES: este procedimiento generalmente se practica para establecer el diagnostico de una enfermedad pulmonar.<br /><br />· POSICIÓN: lateral<br /><br />· POSICIÓN: lateral<br /><br />· EQUIPO, ELEMENTOS, SUTURAS: los mismos que los de la toracotomía<br /><br />· PASOS PRINCIPALES:<br />1. realización de una toracotomia<br />2. identificación del tejido pulmonar del que se va a extraer la biopsia<br />3. sección del tejido pulmonar y extracción del segmento del pulmón que<br />Debe biopsiarse.<br />4. sutura de los bordes cruentos del tejido pulmonar seccionado.<br />5. colocación de un tuvo toráxico y cierre de la herida.<br /><br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />Se efectúa una toracotomia de la manera anteriormente descrita (pag. 26), sin, embargo, la incisión que se requiere para una biopsia pulmonar es generalmente mas pequeña que la necesaria para una toracotomia clásica. Luego de que el cirujano abre el tórax, se examina el pulmón con una gasa húmeda para lograr la exposición del segmento pulmonar que debe biopsiarse. Durante la extirpación del segmento y para estabilizar el pulmón, se coloca una p. pulmonar de duval, el ayudante sostiene la pinza mientras el cirujano secciona el tejido pulmonar con hb 15 o con una sutura mecánica. El cirujano extrae el segmento del tejido pulmonar.<br />Los bordes cruentos (lo que queda del tejido después de la disección) del tejido seccionado se cierra con una sutura continua de vicryl 3/0 sh. El cirujano inspecciona cuidadosamente la línea de sutura en busca de pérdida de aire llenando la cavidad toraxica con solución fisiológica templada o tibia y solicitando al anestesista que insufle los pulmones (prueba de valsalva). La presencia de burbujas en la solución indica la perdida de aire a través de la línea de sutura. El cirujano o el ayudante aspira la solución y el cirujano coloca puntos adicionales de sutura en los lugares necesarios para ocluir las brechas existentes.<br />Si se deja que el aire escape hacia el interior del espacio pleural se producirá un aumento de la presión intrapulmonar, lo que causa colapso pulmonar, esta condición se denomina neumotórax, y se puede prevenir asegurándose de que la línea de sutura este herméticamente cerrado y colocando tubos toráxicos que drenen el aire y la sangre acumulados en el espacio pleural.<br />Una vez lograda la hemostasia, el cirujano coloca uno o más tubos toráxicos y cierra el tórax de la manera anteriormente descrita se limpia el paciente y se realiza una curación con esparadrapo.</p></div></div></div></div></div></div></div></div>Juan Zapatahttp://www.blogger.com/profile/05401073502310002210noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-4767704770196990163.post-24250268429226696482008-04-28T11:57:00.000-07:002008-12-01T15:44:06.222-08:00NEUMECTOMIA-ESTERNOTOMIA MEDIA-IMPLANTACIÓN DE UN MARCAPASOS-<div><br /><br /><div><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgFkwj89dEKJiTIyBKo09q3mpJ98zr1PyvNuDRwBdS24SEOzL6v6PFNoYhBpSP07GWt7QktUjD69f1EH-UreT_L1-d6Qw7Q6uC4G3gDVMc3D88SRB-VFzy14m1FTwgw7SA4pRTd-zJlzGr1/s1600-h/NEUMECTOMIA.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5274971111016155106" style="FLOAT: right; MARGIN: 0px 0px 10px 10px; WIDTH: 168px; CURSOR: hand; HEIGHT: 166px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgFkwj89dEKJiTIyBKo09q3mpJ98zr1PyvNuDRwBdS24SEOzL6v6PFNoYhBpSP07GWt7QktUjD69f1EH-UreT_L1-d6Qw7Q6uC4G3gDVMc3D88SRB-VFzy14m1FTwgw7SA4pRTd-zJlzGr1/s400/NEUMECTOMIA.jpg" border="0" /></a><br /><br /><br /><div>NEUMECTOMIA<br /><br />OBJETIVO: consiste en la extirpación de un pulmón.<br /><br />INDICACIONES: para tratar en cáncer de pulmón.<br /><br />· POSICIÓN: lateral<br /><br />· ANESTESIA: general<br /><br />· INSTRUMENTAL, MATERIALES Y SUTURAS: los mismo que están descritos en la toracotomia<br /><br />· PASOS PRINCIPALES:<br />1. realización de una toracotomia<br />2. incisión de la pleura mediastinica<br />3. aislamiento de los vasos principales (arteria bronquial y pulmonar superior e inferior).<br />4. identificación de los nervios vago, frenico y laringeo recurrente.<br />5. disección de los ganglios linfáticos.<br />6. reseccion y ligadura de la arteria y venas pulmonares<br />7. sección y cierre del bronquio.<br />8. extracción del pulmón y cierre del tórax.<br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />El cirujano practica una toracotomia, ya descrita, Se examina en su totalidad todo el pulmón y los tejidos vecinos para podes evaluar la extensión de la enfermedad y confirmar el diagnostico. Los ganglios linfáticos adyacentes pueden biopsiarse y se envía el material al patólogo para que realice un corte por congelación que determine la existencia o no de metástasis provenientes del pulmón canceroso.<br />Ocasionalmente, el cáncer puede estar tan avanzado que el cirujano considera el caso como inoperable. En estas circunstancias, la cirugía se suspende, se coloca el tubo a tórax y se cierra el tórax. El instrumentador debe prestar mucha intención al informe verbal del patólogo para poder anticiparse a las necesidades del cirujano.<br />Si se prosigue con la cirugía, el ayudante separa el pulmón para exponer la pleura mediastinica utilizando separadores de deaver, sep. O valvas maleables o p. pulmonares de duval. El cirujano secciona la pleura mediastinal empleando tij. de metzembaum y p. de disección. Se practica disección roma a lo largo de los bordes de la pleura parietal con la ayuda de una gasa montada.<br />El cirujano aísla las principales estructuras unidas al pulmón (bronquio, arteria pulmonar y venas pulmonares) por medio de disección aguda tij. Metzembaum o de disección roma proporcionada por una gasa montada. Vecinas a estas estructuras se encuentran los nervios vagos, el laringeo recurrente (solo en lado izquierdo) y los frenitos. Debido a que estos nervios tienen a su cargo importantes funciones, deben ser preservados.<br />El cirujano protege estos nervios colocando a su alrededor una cinta umbilical o hiladilla o una sutura de seda fuerte montada sobre una pinza de ángulo recto como una kelly addson. Los vasos pueden encintarse de la misma manera para evitar la lesión de estas estructuras durante la disección del tejido vecino. El ayudante separa los vasos o los nervios traccionando de la cinta o la seda.<br />El cirujano liga la arteria pulmonar tomándolo con 2 p. de cistico seccionándola con hb 15 y ligándola luego con algodón o seda 0 montada en una p. De kelly addson. El cirujano puede ligar los bordes cruentos de la arteria con una sutura delicada, como prolene cardiovascular 4/0 ó 5/0 con lo que se asegura una buena hemostasia. Las venas superior e inferior se ligan y se dividen de manera similar. Los vasos mas pequeños se ligan con algodón 3/0 montada en una p. de kelly addson.<br />Normalmente antes de seccionar el bronquio con bisturí hoja 15, el cirujano lo toma con clamp de sarot, enseguida se extrae el pulmón del interior de la cavidad torácica, el cirujano rápidamente cierra el extremo abierto del bronquio empleando puntos separados de vicryl 3/0 sh. Puede requerirse la colaboración del instrumentador para que se encargue de la aspiración, mientras los cirujanos proceden a suturar el bronquio. Deben tomarse todas las medidas necesarias para evitar la contaminación del pulmón restante ya que el paciente no tolerara una perdida adicional de tejido pulmonar. Una vez cerrado el bronquio, el cirujano efectúa una prueba en busca de perdida de aire, de la misma manera como se describió para la biopsia pulmonar (pag.31). junto con el pulmón se debe extirpar todos los ganglios linfáticos patológicos o de aspecto sospechoso.<br />El cirujano examina la pleura mediastinica en busca de vasos sangrantes los cuales se controlan con por medio de ligaduras 2/0 ó electrocoagulación. La pleura mediastinica superior se cierra con vicryl 3/0 sh, en una neumonectomia no se necesita colocar tubo a tórax, ya que la posibilidad de un neumotórax queda eliminada. El cirujano cierra la pared del tórax en la forma habitual, como se describió en la toracotomia<br />Se realiza la curación y se limpia bien al paciente.<br /><br /><br />ESTERNOTOMIA MEDIA <a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg56reYsJjp_ERahCoQlWkEFaMH4W10ViU1Hm0vUxOVLUf5cPN1Mn8Q5SxDW2YPU5wnDAe9waDAKwkM9O5XpYH7rIY6UJhIF8Ng5f_ycSqK1v_pBfUR8s240SeOzPPrTENw-RxDuA47rhtb/s1600-h/ESTERNOTOMIA.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5274971236904803522" style="FLOAT: right; MARGIN: 0px 0px 10px 10px; WIDTH: 231px; CURSOR: hand; HEIGHT: 120px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg56reYsJjp_ERahCoQlWkEFaMH4W10ViU1Hm0vUxOVLUf5cPN1Mn8Q5SxDW2YPU5wnDAe9waDAKwkM9O5XpYH7rIY6UJhIF8Ng5f_ycSqK1v_pBfUR8s240SeOzPPrTENw-RxDuA47rhtb/s400/ESTERNOTOMIA.jpg" border="0" /></a><br /><br />Consiste en la incisión en la línea media del tórax a trabes del esternon. Este procedimiento permite a un acceso a los órganos de la cavidad mediastinica, especialmente el corazón es la incisión mas comúnmente empleada en la cirugía abierta de corazón.<br /><br />· INSTRUMENTAL: equipo de extracorpórea. (tórax para trauma)<br /><br /><br />· ACCESORIOS:<br />- clamps vasculares (aorta)<br />- potaagujas de alambre<br />- alicate<br />- esternotomo o sierra eléctrica<br />- cortafrío (cizalla paras alambre)<br />- ponchera con riñonera<br /><br />· ELEMENTOS:<br />- paquete de ropa<br />- caucho de aspirar<br />- aseptojeringa<br />- cable de electrobisturi<br />- gasas<br />- seda ósea<br />- hiladillas o cinta umbilical<br /><br />· SUTURAS:<br />- polycot 2/0 sin aguja y con sh<br />- vicryl 2/0 sh (para cerrar pericardio)<br />- aciflex 5/0 para afrontar el esternon<br />- vicryl 0 ct-1 Sierre de la fascia<br />- monofilamento sintético aguja curva cortante para piel<br /><br />Cuando la cirugía es por trauma y se sospecha herida de corazón se lleva prolene 3/0 doble aguja.<br />Para cirugía extracorpórea además se llevan las siguientes suturas:<br />- ethibon 2/0 sh (bolsas de tabaco para la canulacion)<br />- seda 2/0 sh (para reparar pericardio)<br />- seda 0 con aguja (fijar las cánulas a los campos)<br /><br />Dependiendo del procedimiento a realizar se llevan las otras suturas:<br />- prolene 270 y 5/0 doble aguja (reemplazo de válvula)<br />- prolene 5/0 doble aguja (CIA CIV)<br />- prolene 5/0 doble aguja (cierre de ventriculotomia)<br /><br /><br />· PASOS PRINCIPALES:<br /><br />APERTURA:<br /><br />1. realización de la incisión<br />2. sección del xifoides<br />3. sección del esternon<br />4. control de la hemorragia<br />5. colocación del separador<br />6. apertura del pericardio<br /><br />CIERRE:<br /><br />1. colocación de alambre a trabes del esternon<br />2. aproximación de los bordes del esternon<br />3. aproximación de la apenourosis y del periostio<br />4. cierre del tejido celular subcutáneo y la piel<br /><br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />APERTURA:<br /><br />Se coloca al paciente decúbito dorsal, el cirujano practica una incisión en piel con b4 h20, a nivel de la línea media que va de la horquilla esternal hasta 5 a 8 cm aproximadamente por debajo del xifoides. El tejido celular subcutáneo y la línea alba (plano aponeurótico distal al xifoides) se secciona con bisturí profundo o electrobisturi. El cirujano emplea disección sagital para separar el tejido ubicado por debajo de la horquilla esternal y secciona el xifoides en el medio con una tij. de mayo curva.<br />Se coloca entonces una cierra esternal o el esternotomo a nivel lateral del esternon para seccionarlo y luego pasar el separador autoestatico de finochieto para separar ampliamente la cavidad toraxica.<br />El cirujano protege la medula ósea de las hojas del separador cubriendo los bordes del esternon con gasas.<br />El cirujano toma el pericardio con p. de disección sin garra y con tij. de metzembaum lo secciona, lo eleva para evitar lesión en el corazón. Se amplia la incisión hasta obtener la exposición del corazón y de la aorta ascendente, el cirujano puede colocar reparos de seda a trabes de los bordes del pericardio y rodear la aorta con una cinta umbilical. Se procede entonces a canular el corazón y la aorta para el bypass cardiopulmonar.<br /><br />Primero se realiza la bolsa de tabaco para canular las cavas, luego se cánula la aorta, se realiza la bolsa de tabaco en el ventrículo izquierdo para la aguja de cardioplejia y finalmente se realiza la bolsa de tabaco para al aspirador de ventrículo izquierdo. Luego se fijan las cánulas con los torniquetes y se colocan los conectores para unirlas a las mangueras que van directamente a la maquina de circulación extracorpórea.<br /><br /><br />CIERRE:<br /><br />Luego de haber finalizado un procedimiento determinado se lleva a cabo la hemostasia de los tejidos blandos, se retira el separador de finochieto y se realiza hemostasia en la medula del esternon con cera ósea, se colocan los tubos a tórax máx. 2. el cirujano coloca de 6 a 8 suturas de alambre (aciflex #5) a trabes de cada uno de los bordes del esternon.<br />El instrumentador repara los bordes del alambre con una p. de rochester para evitar que este extremo de alambre golpee contra la cara del cirujano.<br />El cirujano aproxima los bordes del esternon ajustando los alambres y luego y luego entorchando cada uno de ellos con un portaagujas de alambre hasta incrustarlo contra el periostio.<br />Se corta el alambre excedente y sus extremos cortantes se empuja contra el periostio con un portaagujas de alambre.<br />El cirujano reaproxima el plano aponeurótico con vicryl 0 ct-1, para finalizar se cierra la piel con monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante.<br /><br />NOTA: el pericardio se afronta con polycot 2/0 sh ó vicryl 2/0 sh.<br /><br /><br />IMPLANTACIÓN DE UN MARCAPASOS <a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEimIeSGg1fJtQ0GgvS-vRBRkBomxasDSFl_XnKNM9aDHPV_YwAfuiJ4rrP_TiMG_NRz64SkpI2bF6HXhXdlAlvwQV2U6DYyeo6wIXl1_2iQ6lcGAvdD2_b4phyaBQYgPEUMvNOvYtKJws-l/s1600-h/MARCAPASOS.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5274971402803092898" style="FLOAT: right; MARGIN: 0px 0px 10px 10px; WIDTH: 165px; CURSOR: hand; HEIGHT: 149px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEimIeSGg1fJtQ0GgvS-vRBRkBomxasDSFl_XnKNM9aDHPV_YwAfuiJ4rrP_TiMG_NRz64SkpI2bF6HXhXdlAlvwQV2U6DYyeo6wIXl1_2iQ6lcGAvdD2_b4phyaBQYgPEUMvNOvYtKJws-l/s400/MARCAPASOS.jpg" border="0" /></a><br /><br />Consiste en suturar al corazón los electrodos del marcapasos con el propósito de corregir una bradicardia o un bloqueo cardiaco o para controlar las arritmias.<br /><br />MARCAPASOS TRANSITORIO:<br /><br />· PASOS PRINCIPALES:<br /><br />1. se sutura el electrodo al ventrículo o a la aurícula derecha.<br />2. se extrae el extremo libre del electrodo a trabes de la piel y lo aseguran mediante una sutura.<br />3. se conecta el electrodo al cable cocodrilo, el cual se conecta a su vez a la batería del marcapasos.<br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />Normalmente el cirujano sutura el electrodo al corazón con aciflex 0 luego de haber suspendido el bypass cardiopulmonar. El instrumentador debe tener el electrodo abierto y cargado sobre un portaagujas, pero si este se necesita antes de suspender el bypass. El ayudante corta la aguja del electrodo una vez que el cirujano lo ha pasado a través del miocardio. Luego el cirujano sepulta el extremo del electrodo en el epicardio con una p. mosquito, el electrodo puede asegurarse con una sutura de seda 5/0, el cirujano extrae a trabes de la piel el extremo opuesto del electrodo, el ayudante lo asegura a la piel con seda 2/0 aguja cortante, luego el electrodo se conecta al cable cocodrilo de la batería del marcapasos. El anestesista o la enfermera circulante pueden entonces marcapasear el corazón cuando sea necesario.<br /><br /><br /><br />MARCAPASOS PERMANENTE:<br /><br />· PASOS PRINCIPALES:<br />1. se expone el ventrículo derecho a través de una toracotomia.<br />2. se colocan suturas en el ventrículo y en la cubierta del electrodo de silastic.<br />3. se practica un pequeño orificio en el miocardio.<br />4. se ubica en el orificio el extremo metálico enrollado del electrodo<br />5. se anudan las suturas para asegurar el electrodo.<br />6. se prueba los electrodos y luego se conectan a la batería permanente.<br />7. la batería se implanta en la pared abdominal.<br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />Las técnicas que se utilizan para el implante de marcapasos permanentes a través de una toracotomia o de una incisión transversal son las mismas. El cirujano practica una incisión transversal pequeña por debajo del xifoides que atraviesan la región del diafragma con el bisturí de piel. Se seccionan las capas del tejido celular subcutáneo, aponeurótico y muscular con bisturí profundo o electrobisturi, se introduce un separador autoestatico como un separador de finochieto pequeño o uno de weitlander.<br />El cirujano expone el ventrículo derecho abriendo el pericardio con bisturí o con tij. de metzembaum. Se colocan seda de 2/0 aguja cortante sobre los bordes del pericardio, para que el cirujano pueda traccionar de ellos. Luego el cirujano coloca varios puntos de seda con aguja cortante ó ti-cron 4/0 a través del ventrículo y de la cubierta d silastic del electrodo.<br />Se incide el miocardio con una hb11. se introduce el extremo metálico enrollado del electrodo en la incisión y se anudan las ligaduras. Pueden requerirse suturas adicionales para asegurar mas a un el electrodo.<br />Para probar el electrodo, el cirujano conecta el cable cocodrilo a la batería externa del marcapasos. El anestesiólogo o la enfermera circulante activan la batería. Si el electrodo funciona como es debido se conecta entonces a la batería permanente.<br />El cirujano confecciona entonces un bolsillo por debajo de la aponeurosis con tij. de metzembaum para albergar la batería, se introduce la batería en el bolsillo y este se cierra con sutura de seda ó tycron 0, el tejido aponeurótico se afronta con vicryl y finalmente se cierra piel.</div></div></div>Juan Zapatahttp://www.blogger.com/profile/05401073502310002210noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-4767704770196990163.post-33634202432288705972008-04-28T11:53:00.000-07:002008-12-03T17:42:46.910-08:00PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS INTESTINALES<span style="color:#333300;"><span style="font-family:arial;"><br /></span></span><span style="color:#333300;"><span style="font-family:arial;"></span></span><ul><br /><li>RESECCION DEL INTESTINO DELGADO,</li><br /><li>ANASTOMOSIS TERMINO-TERMINAL,<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiAJXchyLltnB-cxtiAna6qRL4sB6YrMshumS0Lofd0_XkPL5vEulzIy0is-565-I-VMtLvRK5kXw0gNyWG9JAI1ezdVHQWFSHOt3_xUQMJUdmdik_uL4rq6Pa4S4Q2s7kb5zQ81t4W8LwK/s1600-h/INTESTINO.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5275743199082679570" style="FLOAT: right; MARGIN: 0px 0px 10px 10px; WIDTH: 262px; CURSOR: hand; HEIGHT: 200px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiAJXchyLltnB-cxtiAna6qRL4sB6YrMshumS0Lofd0_XkPL5vEulzIy0is-565-I-VMtLvRK5kXw0gNyWG9JAI1ezdVHQWFSHOt3_xUQMJUdmdik_uL4rq6Pa4S4Q2s7kb5zQ81t4W8LwK/s400/INTESTINO.jpg" border="0" /></a></li><br /><li>TÉCNICA TERMINO-LATERAL,</li><br /><li>TÉCNICA LATERO-LATERAL,</li><br /><li>HEMICOLECTOMIA,</li><br /><li>COLECTOMIA TRANSVERSA, </li><br /><li>RESECCION ANTERIOR, </li><br /><li>COLECTOMIA TOTAL,</li><br /><li>COLECTOMIAS, </li><br /><li>ESTOMAS INTESTINALES, </li><br /><li>ILEOSTOMIA, </li><br /><li>CECOSTOMIA, </li><br /><li>COLOSTOMIA, </li><br /><li>COLOSTOMIA TRANSVERSA, </li><br /><li>RESECCION ABDOMINOPERINEAL U OPERACIÓN DE MILES, </li><br /><li>VAGOTOMIA </li></ul><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><div align="left"><br />RESECCION DEL INTESTINO DELGADO<br /><br />OBJETIVO: reseccion de un segmento del intestino.<br /><br />INDICACIONES: algunos tumores, estrangulaciones causados por adherencias, vólvulo, obstrucción e ileitis regional.<br /><br /><br /><br />· ANESTESIA: general.<br /><br />· POSICIÓN: decúbito supino<br /><br />· INSTRUMENTAL:<br />- equipo general<br />- clamps intestinales<br />§ ELEMENTOS:<br />- cable de electrobisturi<br />- caucho de succión<br />- aseptojeringa<br />- paquete de ropa<br />- mango de cielitica<br />- caucho de instrumentador<br /><br />· SUTURAS:<br />- polycot 3/0 sutupak<br />- polycot 3/0 sh ó seda 3/0 sh<br />- vicryl 3/0 sh<br />- vicryl 0 ct-1<br />- monofilamento sintético con aguja curva cortante 3/0<br /><br />· PASOS PRINCIPALES:<br /><br />Se practica una incisión a nivel de la lesión que se sospecha o se conoce. Después de exponerla, se colocan pinzas por arriba y por debajo del segmento enfermo de intestino y mesenterio para evitar que su contenido se derrame en la cavidad peritoneal.<br />La zona afectada se extirpa, se practica una anastomosis termino-terminal, latero terminal, latero lateral para restablecer continuidad. Se usa variaciones de esta técnica para otros problemas que se relacionan con el intestino delgado o en caso de una perforación extensa. El estrangulamiento y la obstrucción intestinal requieren intervención inmediata para evitar necrosis, peritonitis y muerte.<br /><br /><br />ANASTOMOSIS TERMINO-TERMINAL<br /><br />Luego de la preparación y colocación de los campos, el cirujano penetra en la cavidad abdominal a través de una incisión mediana supraumbilical. Para identificar las porciones enfermas del intestino, el cirujano pasa las asas intestinales a través de sus dedos examinando cada uno de los segmentos.<br />Se pasa compresa húmeda en solución salina tibia para llevar las asas fuera de la cavidad abdominal y protegerlas. Si la infección es por trombosis o estrangulación el cirujano observa la viabilidad del intestino, observa que los tejidos estén vivos y que tengan funcionamiento de los vasos para poder hacer la reseccion.<br />Entonces se pasa mb4 h20 para demarcar el sitio del meso por donde se va a seccionar. Se empieza a pasar p. de kelly curva para tomar los vasos que van al intestino, se pasan tij. de metzembaum para seccionar entre las 2 pinzas, luego se pasa ligadura de polycot o seda 3/0 s.a, se pasa tij. de mayo para cortar el hilo.<br />Se pasan los clamps de doyen rectos para colocarlos en el sitio que queda, más o menos 5 cms de la lesión. Luego se pasan 2 p. de rochester o un clamp de doyen ya sea curvo o recto del lado que sale. Se pasa una compresa húmeda para proteger el resto de la cavidad abdominal y evitar contaminaciones, este paso de la reseccion se considera contaminado por esto el b4 h20 con el que se secciona el intestino delimitado por los clamps se debe descartar.<br />Se entrega la pieza a patología y se pasa la seda o polycot 3/0 sh para colocar reparos tomando las 2 bocas del intestino, luego se pasa la sutura de vicryl 3/0 sh para iniciar la primera línea de sutura muscular.<br />Una vez terminada la sutura completa con el vicryl 3/0 sh, pasamos la seda o polycot 3/0 sh para suturar serosa o la segunda línea de sutura.<br />Luego se pasa la cola que sobro del vicryl ó la seda para cerrar el meso y asi evitar las hernias internas, se realiza la hemostasia; revisión de la anastomosis para evitar futuras fugas.<br />Revisar que el tamaño de la boca del intestino sea aceptable, revisar posibles torsiones intestinales, se retiran las gasas o compresas, se lava la cantidad con solución salina tibia, se cuentan las gasas o compresas y se cierra por planos.<br /><br />NOTA: en algunas oportunidades en el momento de abrir peritoneo se pasa una jeringa de 10cc para recoger líquido peritoneal y ser enviado como muestra al laboratorio. La anastomosis del intestino se puede realizar con sutura mecánica.<br /><br /><br />TÉCNICA TERMINO-LATERAL<br /><br />El cirujano cierra el muñón distal con vicryl o polycot 3/0 sh sutura continua. El muñón proximal lo anastomosa al segmento lateral del intestino que considera adecuado, para realizar la unión se demarca con una sutura en la parte lateral del intestino de acuerdo al tamaño de la boca del segmento proximal, se incide con mb4 h20 y se realiza la anastomosis con vicryl o polycot 3/0 sh.<br /><br />TÉCNICA LATERO-LATERAL<br /><br />Para comenzar una anastomosis latero-lateral el cirujano cierra los muñones intestinales con vicryl 3/0 sh y polycot 3/0 sh de acuerdo con el criterio del cirujano.<br />El ayudante alinea los 2 segmentos lado a lado y se coloca el primer plano de sutura con puntos separados de seda o polycot 3/0 sh dejando larga la primera y la ultima hebra de sutura para que sirvan de tracción.<br />El cirujano efectua 2 incisiones con mb4 h20 en el intestino a cada lado de la línea de sutura, se coloca una sutura continua alrededor de los bordes de las 2 asas del intestino, luego se confecciona un último plano, puntos separados de seda sobre la línea anterior.<br />El cirujano cierra el mesenterio con polycot ó vicryl 3/0 sh, se lava la cavidad con suero salino, se cuentan compresas y se cierra por planos.<br /><br />HEMICOLECTOMIA, COLECTOMIA TRANSVERSA, RESECCION ANTERIOR, COLECTOMIA TOTAL<br /><br />La colitis, diverticulitis, obstrucción y neoplasias son los motivos mas frecuentes de la intervención quirúrgica para extirpar un segmento enfermo del colon. En lo fundamental, todas las operaciones consisten en abrir el abdomen, desplazar vísceras de la cavidad peritoneal, por medio de compresas para descubrir el área quirúrgica, seccionar y colocar pinzas atraumaticas en sitios en que se realizara la reseccion y por ultimo, restablecer la continuidad por anastomosis.<br />DEBE REALIZARSE LA TÉCNICA DE INSTRUMENTOS SEPARADOS EN LOS PROCEDIMIENTOS INTESTINALES.<br />Los procedimientos intestinales son mayores y requieren cuidados de sostén preoperatorio y postoperatorio del paciente. En términos específicos, estos cuidados incluyen administración preoperatorio de antibióticos intestinales, métodos de limpieza intestinal y restricción de la dieta. En fase postoperatoria, las sondas nasogastricas que se colocan antes de la curación permanecen en su sitio hasta que ocurra parcial de la anastomosis y reaparezca el peristaltismo eficaz. Debe conservarse el equilibrio de líquidos y electrolitos.<br /><br /><br />COLECTOMIAS<br /><br />OBJETIVO: es la reseccion parcial o total del colon.<br /><br />INDICACIONES: cáncer, poliposis familiar, colitis ulcerativa, traumas, infecciones y trombosis.<br /><br />· ANESTESIA: general<br /><br />· POSICIÓN: decúbito supino<br /><br />· INSTRUMENTAL Y ELEMENTOS:<br />- equipo general<br />- clamps intestinales<br />- cable de elctrobisturi<br />- caucho de succión<br />- aseptojeringa<br />- mango de cielitica<br />- dren de pen-rose<br />- gasas<br /><br />· SUTURAS:<br />- polycot ó seda sutupak 2/0, 3/0<br />- polycot ó seda 3/0 sh<br />- vicryl 3/0 sh<br />- catgut cromado 2/0 ct-1 para el cierre del peritoneo posterior<br />- vicryl 0 ct-1<br />- monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante.<br /><br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />Incisión mediana supra e infraumbilical, en estos casos dependiendo del cirujano se puede hacer paramediana dependiendo del lado del intestino.<br />Una vez abierto el abdomen, el cirujano explora las asas intestinales para identificar la porción que se debe extirpar si la lesión es cancerosa, se resecara además una amplia margen de intestino a ambos lados de esta.<br />Para poder liberar el intestino de sus planos de fijación peritoneales y mesenterico El cirujano lo diseca empleando una tij. de metzembaum, el instrumentador debe de disponer de un amplio surtido de p. de kelly, rochester y ligaduras 2/0 y 3/0 según las preferencias del cirujano.<br />Se pasa un dren pen-rose montado en una p. de kelly addson para poder levantar y traccionar el intestino y así continuar con la liberación.<br />Se pasan p. de cistico o de rochester para tomar las arterias, puede ser la cólica media de acuerdo al sitio, luego se pasa las tij. de metzembaum para seccionar entre las pinzas y se pasa la seda 3/0 (seda mojada, probada y estirada) montada en una p. de kelly addson; se debe pasar la seda mojada porque cuando se va a anudar el coeficiente de roce va a ser menor que cuando esta seca.<br />Si el cirujano tiene dudas puede pedir una transficcion con seda 2/0 sh. Una vez liberado el intestino queda listo para colocar los clamps pueden ser de doyen curvos o rectos, estos se colocaran a 5 cm de la lesión en la parte proximal y en la parte distal de la lesión. En la parte distal que comprende la patología que sale se puede colocar como clamps dos p. de rochester.<br />Se pasaran compresas medio húmedas para proteger la cavidad, luego se pasara el mb4 h 20 para seccionar el intestino, se retira la patología y se entrega con las dos p. de rochester. Si el cirujano decide realizar anastomosis termino-terminal se pasa la seda ó el polycot 3/0 sh para colocar reparos, luego se pasa vicryl 3/0 sh sutura nueva para realizar la primera línea de anastomosis, posterior se pasa el polycot 3/0 sh para la segunda línea de sutura, a este nivel también se puede hacer anastomosis en una sola línea de sutura con polycot 3/0 sh.<br />Terminada la anastomosis el cirujano revisa la anastomosis para evitar posibles fugas, hay riesgos de fístulas en los ángulos por esta razón se colocan allí puntos de refuerzo.<br />Se cierra el meso con polycot 3/0 sh, si es posible se cierra el peritoneo posterior con catgut cromado 2/0 ct-1.<br />Se retiran las gasas o compresas, se lava la cavidad con solución salina tibia, se realiza recuento de gasas y se cierra por planos.<br /><br />NOTA: a partir de que se abra el intestino se considera tiempo séptico el instrumental que allí se utiliza se debe descartar, terminado este proceso, es conveniente tener instrumental adicional. Muchos instrumentadotes arman una mesa por separado destinada al cierre y equipada con material de sutura e instrumentos, siguiendo las normas establecidas en el manual se sala de operaciones. El equipo quirúrgico se debe cambiar de guantes.<br /><br />ESTOMAS INTESTINALES<br /><br />La OSTOMIA intestinal o estoma es un orificio producida en forma quirúrgica desde una parte del intestino hacia el exterior, a través de la pared abdominal. El proceso se hace para desviar el contenido intestinal con objetivo de permitir la curación del intestino inflamado, para descomprimir la presión que causa una lesión obstructiva o para desviar el contenido fuera de una obstrucción, por tumor benigno o maligno. Se indica una ilestomia, cecostomia, o colostomia según el tipo y nivel de la lesión. El orificio puede ser temporal o permanente según la etiología y curso de la enfermedad u obstrucción. En pacientes con estomas temporales la continuidad intestinal se reestablece después de la curación al cerrar el orificio en el intestino y anastomosar los costados antes cortados.<br />El grado el cual el paciente acepta estos procedimientos es tan variado como las reacciones emocionales individuales. Cada enfermo necesita un plan de rehabilitación que se basa en las necesidades individuales. Estos planes incluyen cuidados del dispositivo colector, conservación de la integridad de la piel, alimentación apropiada, controles de olores y ropa cómoda que oculte el dispositivo.<br />La participación del paciente es parte integral en la preparación de los cuidados propios y aumenta la confianza del sujeto en si mismo.<br /><br /><br />ILEOSTOMIA<br /><br />Ester procedimiento se realiza por trastornos como colitis ulcerosa crónica o después de haber extirpado el colon (colectomia) el extremo proximal del ileon seccionado se lleva al exterior a través de la pared abdominal. El sitio frecuente del estoma se localiza en la parte media de la vaina del recto anterior, con una incisión que divide la musculatura; el extremo proximal del ileon se saca a través del peritoneo y músculo hasta la piel; el extremo se evierte y se sutura a la piel. El derrame sólido o semisólido se reúne en una bolsa de ileostomia. La piel alrededor de la estoma requiere cuidados especiales, como uso de goma de Baraya, para evitar la excoriación e irritación.<br />Algunas operaciones se hacen para producir una ileostomia continente.<br /><br /><br />CECOSTOMIA<br /><br />Es un orificio que se crea en el ciego y por el que introduce una sonda para descomprimir la distensión masiva que causa la obstrucción colonica; la sonda se coloca a través del ciego en el abdomen del lado inferior derecho, una distensión menos graves se alivia por medio de la aspiración e irrigación por el colonoscopio y la instalación de una sonda intestinal a través del ano al ciego. La cecostomia o la descompresión colonoscopica preceden en muchos casos a reseccion del colon subsecuente.<br /><br />COLOSTOMIA<br /><br />Es una apertura en cualquier parte a lo largo del colon a la superficie exterior de la piel, que crea un ano artificial; la sección del colon que se exterioriza depende de la localización de la lesión que se va a resecar o tratar; por ejemplo, una reseccion d intestino anterior baja necesita una colostomia de sigmoides. Puede hacerse una colostomia de cañón doble o de asa. En la colostomia de cañón doble, se divide el colon transverso y ambos extremos se llevan hacia los bordes de la incisión en la piel. La estoma proximal sirve de vía de salida de las heces, tanto que el orificio de salida conduce a un segmento intestinal no funcional.<br />En la colostomia en asa, se lleva un asa del colon transverso hacia la pared abdominal anterior. Un pistón de vidrio o un puente de ostomia se coloca debajo del asa para sacarla fuera de la pared, se conecta un corto tramo de un tubo de caucho a cada extremo para estabilizar el pistón en su posición. El peritoneo se sierra y se sutura la herida alrededor de la colostomia, algunos cirujanos prefieren dejar unos clamps intestinales en su lugar. Estos se llevan al exterior hasta que se abra la estoma y luego se quitan.<br /><br />COLOSTOMIA TRANSVERSA<br /><br />OBJETIVO: exteriorización de un sector del intestino grueso por medio de una pequeña incisión abdominal, se le sutura a la piel y se incide.<br /><br />INDICACIONES: se realiza como procedimiento de cirugía para corregir una obstrucción aguda o después de corregir una lesión traumática del colon, generalmente por lesiones importantes por diverticulitis. Por colitis ulcerativas.<br /><br /><br />· ANESTESIA: general<br /><br />· POSICIÓN: decúbito supino<br /><br />· INSTRUMENTAL Y ELEMENTOS:<br />- equipo de hernia o mediano<br />- clamps intestinales<br />- cable de electrobisturi<br />- aseptojeringa<br />- paquete de ropa<br />- mango de cielitica<br /><br /><br />· SUTURAS:<br />- polycot ó algodón 3/0 precortada<br />- polycot 3/0 sh<br />- suturas para el cierre de la microlaparotomia si se realiza.<br /><br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />La incisión depende del sitio elegido para abocar al colon.<br />De acuerdo donde el cirujano considere que debe ir, entonces se hace una incisión para microlaparotomia, se pasan sep. De farabeauf parta poder visualizar el colon, para poderlo abocar se pasan p. de babcock, se tracciona el colon y se libera del epiplón gastroepiploico, se pasan p. de kelly curvas para hacer tomas de los vasos, luego tij. de metzembaum para seccionar y ligadura con polycot 3/0. Se pasa una cintilla umbilical o el dren de pen-rose montado en una p. de rochester para pasarlo por debajo del colon y aso poder exteriorizarlo, ha esto se llama colostomia en asa.<br />Una vez completada la movilización, se exterioriza el asa del intestino y se coloca por debajo de esta una varilla de colostomia de vidrio o de plástico para evitar la retracción del asa del intestino al interior de la cavidad abdominal, la herida se cierra alrededor del asa con polycot 3/0 sh, luego el cirujano incide el asa exteriorizada, después de incidida se colocan puntos de fijación a piel con polycot 3/0 sh.<br />Se protege con gasa y se coloca la galleta sistema de depósito de heces.<br /><br /><br /><br /><br />RESECCION ABDOMINOPERINEAL U OPERACIÓN DE MILES<br /><br />La disección abdominoperineal es un procedimiento extensivo para el tratamiento de carcinoma, sobre todo en tercio inferior del recto; a veces se extiende hacia el conducto anal. La preparación preoperatorio es muy minuciosa y tiene por objetivo confirmar el diagnostico, buscar metatastasis y asegurar condiciones optimas para el paciente. Se introduce una sonda de levi o de miller-abbott antes de la operación. A menudo se colocan también sondas centrales y una sonda permanente en la vejiga conectado a un sistema cerrado de drenaje.<br /><br />Se requiere 2 vías de acceso ABDOMINAL Y PERINEAL, cada una de las cuales exige preparación preoperatorio y ropa quirúrgica especial.<br /><br />Por medio de incisiones abdominales y perineales combinadas el ano, el recto y el colon sigmoides se resecan en bloque. La obliteración del recto requiere la confección de una colostomia permanente sobre la pared abdominal con el propósito de drenar el contenido intestinal.<br /><br />Normalmente en este procedimiento hay 2 grupos quirúrgicos, hay 2 instrumentadores, y si es necesario 2 set de instrumental preparado para cada tiempo. Las mesas en el primer tiempo se organizan de izquierda a derecha y para el segundo tiempo se organiza el instrumental en la mesa de reserva.<br /><br />· ANESTESIA: general<br /><br />· POSICIÓN: litotomía y ligeramente trendelenburg. Esto es para algunos cirujanos. Otros cirujanos trabajan el primer tiempo de cubito supino y en segundo tiempo cambian la posición de litotomía ligeramente trendelenburg.<br /><br />· PASOS PRINCIPALES:<br />1. apertura abdominal<br />2. localización de la lesión y movilización intestinal.<br />3. sección colonica proximal a la zona de la lesión.<br />4. realización de una colostomia y cierre abdominal<br />5. movilización y reseccion de colon sigmoides inferior, el recto y ano por medio de incisión perineal.<br />6. cierre de la incisión perineal.<br /><br />· INSTRUMENTAL (PARA LA VÍA ABDOMINAL):<br />- equipo general<br />- clamps intestinales<br />- p. hemostáticas o cisticas largas.<br /><br />· ELEMENTOS (PARA LA VÍA ABDOMINAL):<br />- paquete general con campos ginecológicos, si es posible, si en la institución no hay campo ginecológico se llevan sabanas ó 2 fundas de mayo.<br />- Caucho de succión<br />- Cable de electrobisturi<br />- Aseptojeringa<br />- Mango de lámpara cielitica<br />- Compresas abdominales<br />- Drenes de pen-rose<br />- HB 20 y 15<br />- Guante bueno: para colon distal<br /><br />· SUTURAS (PARA LA VÍA ABDOMINAL):<br />- polycot 2/0, 3/0 precortada para apéndices epiploicas.<br />- Seda ó algodón o sin aguja, ó sutupak para ligar vasos hemorroidales y ligamento suspensorio.<br />- Polycot 2/0 y 3/0 sh para fijar colostomia a piel.<br />- Catgut cromado 2/0 sh ó ct-1 para peritoneo.<br />- Vicryl 0 ct-1<br />- Vicryl 3/0 sh<br />- Monofilamento 2/0, 3/0 con aguja curva cortante para fijar el campo y para piel.<br />- Seda 2/0 sh ó algodón 2/0 para fijar drenes.<br />- Hiladillas o pen-rose en cigarrillo para reparar el uréter izquierdo<br />- Pen-rose ancho para reparar el colon.<br /><br /><br /><br />· INSTRUMENTAL Y ELEMENTOS (PARA LA VÍA ABDOMINAL):<br />- equipo de hernia o canasta mediana.<br />- Sep. De deaver.<br />- Sep. De richardson<br />- paquete de ropa.<br /><br />· SUTURAS (PARA LA VÍA ABDOMINAL):<br />- catgut cromado 0 ó 1 ct-1 para cerrar planos.<br />- Vicryl 0 ct-1 para transficciones en vasos hemorroidales (afrontamiento).<br />- Polycot ó seda precortada 0 y 2/0 para ligar.<br /><br />Si necesitan instrumental largo se debe pedir al instrumentador del tiempo abdominal que pase algunas pinzas. DE ARRIBA HACIA ABAJO SE PUEDE PASAR EL INSTRUMENTAL. No por esto es mejor trabajar con 2 tipos de instrumental.<br /><br />TÉCNICA DEL PRIMER TIEMPO (ABDOMINAL)<br /><br />Asepsia de la piel bien amplia incluyendo el perine.<br />Se pasa un campo doblado de la misma forma como sale el paquete para cubrir el perine, luego se pasa un monofilamento sintético, seda ó algodón 2/0 con aguja curva cortante para fijar el campo y aislar el escroto y la uretra.<br />Se termina de vestir y delimitar el campo operatorio.<br /><br />Incisión mediana infraumbilical siguiendo los pasas de la laparotomía.<br />Valoración de la cavidad abdominal con ayuda de la valva de balfour y del separador de balfour.<br />Se pasan compresas abdominales húmedas en rollo, para rechazar y aislar el resto de elementos de la cavidad abdominal.<br />Se pasan tij. de metzembaum y p. de disección largas sin garra para empezar a despender el sigmoides de la fosa iliaca izquierda, para movilizar el colon hasta la línea media, se buscan los vasos espermáticos u ováricos en caso de ser mujer para identificarlos y evitar lesionarlos.<br />Esta disección se realiza con una p. de cistico y con esta misma disección se identifica el uréter izquierdo, se pasa una p. de cistico por debajo del uréter y luego se repara con una hiladilla o un dren de pen-rose en cigarrillo montado en una p. de kelly addson.<br /><br />Con disección roma se termina de liberar el colon del lado derecho.<br />Se pasan p. de cístico largas para tomar los vasos hemorroidales superiores, se pasa luego la tij. de metzembaum larga para seccionar entre las pinzas y se pasa seda ó algodón 0 montada, mojada y estirada para ligar; para los vasos del lado opuesto se hacer exactamente igual.<br />Se continúa la disección roma para desprender el colon de las adherencias de la parte posterior.<br />Se pasa un dren de pen-rose para reparar el colon.<br />Se pasa la p. de cistico, el dren y la p. de kelly preferiblemente recta para dejar en cualquier sitio a reparar.<br />Se pasan nuevamente p. de cistico largas para tomar los vasos hemorroidales medios, se pasan tij. de metzembaum para seccionar entre las pinzas y seda ó algodón 0 montada en una p. de kelly addson para la ligadura de los vasos, si el cirujano duda de la buena ligadura solicitara transficciones con seda 2/0 sh.<br />Luego se continúa disecando el colon o el sigmoides por su parte anterior, liberándolo.<br />Se pasan de cistico largas para tomar el ligamento suspensorio lateral del recto, se pasan tij. de metzembaum y seda 2/0 para ligadura.<br />Se pasan compresas medio húmedas para aislar el resto de la cavidad abdominal y protegerlo de la contaminación.<br />Se pasan los clamps intestinales de doyen rectos para colocarlos en la parte proximal del colon y luego una p. de rochester para colocar en la parte distal, también se puede colocar un clamp de doyen. A partir de este momento hay un tiempo contaminado en la parte abdominal; se pasa b4 h20 o la tijera de metzembaum para seccionar el colon proximal y luego se pasa un guante bueno para introducir dentro de este la parte distal o el colon que se va a resecar del paciente, se pasa una hiladilla o una seda 0 para amarrar el colon al guante y evitar la contaminación dentro de la cavidad abdominal.<br />Este es rechazado en el fondo del saco de duglas para después ser retirada esta pieza en la parte perineal. En este momento el grupo de cirujanos del segundo tiempo pueden comenzar.<br />En cavidad abdominal se revisa el sangrado, se debe hacer excelente hemostasia, se pasa el catgut cromado 2/0 sh ó ct-1 para peritonizar el fondo del saco y asi evitar zonas cruentas, se retiran las compresas, se revisa la cavidad abdominal y se puede abocar la parte del colon que va a quedar como colostomia definitiva.<br />Entonces se realiza una incisión en el lado izquierdo, se pasa unas p. de allis para tomar la piel y sacar una circunferencia de piel, se continua la incisión del tcs y la fascia, se pasa de nuevo el bisturí para incidir la fascia en cruz, se pasan los sep. de farabeauf<br />Para separar o divulsionar los músculos, luego se pasan 2 p. de kelly para seccionar el peritoneo, se deja lista esta incisión y se empieza a preparar el colon para poderlo pasar por la pared, esto se hace retirando los apéndices epiploicos, se pasan p. de kelly para tomarlos, se secciona con tij. de metzembaum y se ligan con polycot 3/0 en una longitud aproximada de 5cm para que el paso d la pared sea mas fácil y quede lo menos grueso posible.<br />Por la incisión de la colostomia pasamos un clamp de doyen recto que va a tomar la boca del colon para pasarlo por la pared sin que haya contaminación.<br />Se cubre con una compresa y se vuelve a cavidad abdominal, se revisa el sangrado, se ubican los intestinos en su lugar anatómico, se retiran las compresas y las gasas, se revisa que el colon no quede a tensión, se hace recuento de gasas y cierre por planos.<br />Luego se pasa a fijar la colostomia a piel con polycot con seda 3/0 sh (un solo plano) o también se puede hacer en 2 planos, se fija colon a la fascia con vicryl 3/0 sh y el segundo plano colon a piel con seda 3/0 con sh. Para cubrir la colostomia se pasa una gasa húmeda con solución salina.<br /><br />TÉCNICA DEL SEGUNDO TIEMPO (PERINEAL)<br /><br />Se pasa seda 2/0 con aguja curva cortante para hacer una bolsa de tabaco alrededor del ano para evitar la contaminación con materia fecal.<br />Incisión con b4 h20 en forma elíptica alrededor del ano con prolongación hacia arriba y hacia abajo.<br />Se pasan p. de allis para tomar los bordes de la herida y luego se pasa el mismo bisturí de piel o electrobisturi para continuar la incisión del tcs.<br />Se pasan p. de rochester pasa tomar los vasos hemorroidales inferiores, se pasan tij. de metzembaum para seccionar entre las pinzas, se pasa luego vicryl 0 ct-1 para colocar transficciones y ligar estos vasos.<br />Se pasan los sep. de deaver o de richardson para facilitar la exposición del campo quirúrgico, se termina la disección roma de la uretra y la vejiga con las tij. de metzembaum, se seccionan las adherencias del recto hasta desprenderlo completamente para poder retirar la pieza quirúrgica.<br />Con una buena separación se hace una revisión de la zona cruenta que haya quedado, se pasan p. de kelly o rochester parta tomar los vasos sangrantes y se pueden pasar ligaduras montadas de seda 2/0 ó transficciones.<br />Se pasa solución salina tibia para lavar, luego se pasa catgut cromado 0 ct-1 para colocar puntos de afrontamientos, y así disminuir el espacio cruento. Se coloca un dren, el que el cirujano elija (puede ser una sonda de folley) o varias sondas de pen-rose.<br />La herida se cierra posteriormente con vicryl ó catgut cromado 2/0 ct-1, la piel se aproxima con el material no absorbible preferido por el cirujano, y se coloca sobre la herida afrontada un aposito hecho con gasas.<br /><br /><br />VAGOTOMIA<br /><br />OBJETIVO: seccionar el nervio situado cerca del estomago y a nivel del esófago. Disminuyendo la secreción de jugo gástrico.<br /><br />· POSICIÓN DEL PACIENTE: decúbito supino<br /><br />· ANESTESIA: general<br /><br />· INSTRUMENTAL:<br />- equipo de abdomen<br />- clamps intestinales<br /><br />· ELEMENTOS:<br />- dren de pen-rose<br />- caucho de succión<br />- aseptojeringa<br />- electrobisturi<br />- caucho de instrumentador<br />- paquete de ropa<br />- hb #15 ó 20<br /><br /><br />· SUTURAS:<br />- algodón o polycot 2/0 sutupak (para ligar)<br />- vicryl 0 ct-1 para fascia<br />- monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante<br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />Se practica una incisión mediana supraumbilical con b4 h20, que va desde el apéndice xifoides hasta el ombligo.<br />Se siguen los pasos de laparotomía: exploración completa, ubicación del sitio de la ulcera gástrica para definir posible reseccion y grado de inflamatoria del área.<br />Se realiza del lóbulo izquierdo del hígado (se corta el ligamento triangular del hígado en la porción avascular).<br />Se tracciona el lóbulo izquierdo del hígado con una valva de deaver unida a una gasa húmeda.<br />Pasamos unas tij. de metzembaum para realizar una incisión en la unión frenico esofágica, para así inmovilizar el fondo gástrico y la cara posterior del esófago.<br />Luego con una p. de disección con una torunda se liberan aproximadamente 2cm del esófago, en la pared anterior de todas las estructuras circundantes.<br />Seguidamente se utilizan p. de cistico para pasarla por debajo del esófago, se pasa además un dren de pen-rose montada en una p. de kelly addson para traccionar.<br />Luego se pasa una p. de kelly para tomar el dren y realizar un reparo en el esófago.<br />Inmediatamente después con exploración digital se buscan los nervios vagos (anterior y posterior).<br />Los nervios son clampeados con p. de cistico y seccionados con tij. de metzembaum o b7 h15; luego son ligados con algodón 2/0 montado en p. de kelly addson.<br />Los nervios seccionados se toman con p. de disección largas sin garra, esta muestra es enviada al laboratorio separando y rotulando debidamente: N. vago derecho e izquierdo.<br />El cirujano realiza una ultima revisión para nervios adicionales, si los hay se clampean, cortan y se ligan.<br />Manteniendo separado el esófago, se tracciona. Se revisa el sangrado, se retiran gasas y separadores de la cavidad, con lo cual el lóbulo del hígado vuelve a su sitio.<br />La cavidad es lavada con solución salina a temperatura corporal.<br />El cirujano decide si realiza gastroenteroanastomosis o piloroplastia.<br />Se hace el recuento de gasas y se cierra la cavidad por planos:<br />Fascia anterior y posterior del músculo recto con vicryl 0 ct-1, piel con monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante.<br />Se limpia la herida con alcohol y se realiza la curación. <a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgV6ZKFbHv_Nn8Q7T_B9FrcliB78YPgnZnC78S6psjzpUDWRwZtPg1BAoU4P-lyrSS8uHrooL8NeHIRdFE93NO-khSQYIPYpq4aOlOEv2WVeIkEvN2Q4qehJTL9GqrMRIVWCrjQyZxi5MtS/s1600-h/ebsco.gif"><span style="color:#333300;"></span></a></div>Juan Zapatahttp://www.blogger.com/profile/05401073502310002210noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-4767704770196990163.post-78401022690656579062008-04-28T11:29:00.000-07:002008-12-03T18:14:32.353-08:00ESTOMAGO-HERNIA-VASCULAR<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg3I7lbMDTeD3KgSd46gWKQdnvGRtyWus8s15Xm01TQvfESTrOl1N9TXzLnQm_X0-EYIOf69JgHmmY390OtfMTidT47Pltci7gt7J1Qr-1UCq_6ws8QaxiqeBzOMzZmvXCHRxytZ5pIAMG5/s1600-h/VASCULAR.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5275752443212330802" style="FLOAT: right; MARGIN: 0px 0px 10px 10px; WIDTH: 206px; CURSOR: hand; HEIGHT: 278px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg3I7lbMDTeD3KgSd46gWKQdnvGRtyWus8s15Xm01TQvfESTrOl1N9TXzLnQm_X0-EYIOf69JgHmmY390OtfMTidT47Pltci7gt7J1Qr-1UCq_6ws8QaxiqeBzOMzZmvXCHRxytZ5pIAMG5/s400/VASCULAR.jpg" border="0" /></a><br /><ul><br /><li><br /><div align="left"><span style="font-family:arial;">GASTROSTOMIA</span></div></li><br /><li><br /><div align="left">PANCREÁTICO YEYUNOSTOMIA U OPERACIÓN DE WHIPLE</div></li><br /><li><br /><div align="left">HERNIORRAFIA EN HIATO ESOFÁGICA</div></li><br /><li><br /><div align="left">HERNIORRAFIA UMBILICAL</div></li><br /><li><br /><div align="left">APENDICETOMÍA</div></li><br /><li><br /><div align="left">VASCULAR PERIFÉRICO</div></li><br /><li><br /><div align="left">EMBELECTOMIA FEMORAL O TROMBECTOMIA FEMORAL</div></li><br /><li><br /><div align="left">BYPASS FEMOROPOPLITEO</div></li><br /><li><br /><div align="left">EXTRACCIÓN DE LA VENA SAFENA</div></li><br /><li><br /><div align="left">ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA</div></li><br /><li><br /><div align="left">RESECCION DE ANEURISMA AORTOABDOMINAL CON BYPASS AORTOBIFEMORAL O AORTOILIACO</div></li><br /><li><br /><div align="left">SAFENOVARICECTOMIA</div></li><br /><li><br /><div align="left">FÍSTULA ARTERIOVENOSA</div></li><br /><li><br /><div align="left">MASTECTOMIA</div></li><br /><li><br /><div align="left">MASTECTOMIA SIMPLE</div></li><br /><li><br /><div align="left">EXTIRPACIÓN DE UN TUMOR MALIGNO O CUADRANTECTOMIA EN MAMA</div></li></ul><br /><div align="left"></div><br /><div align="left"><span style="font-family:Arial;"></span></div><br /><div align="left"><span style="font-family:arial;"></span></div><br /><div align="left"><span style="font-family:arial;"></span></div><br /><div align="left"><span style="font-family:arial;"></span></div><br /><div align="left"><span style="font-family:arial;">GASTROSTOMIA<br /><br />Es el establecimiento de un orificio temporal o permanente en el estomago que puede estar indicada para una descompresión gastrointestinal o para proporcionar alimentos por periodos prolongados cuando la alimentación no puede proporcionarse por otros medios.<br />La sonda de gastrostomia elimina el peligro de aspiración que presenta con el uso de una sonda nasogastrica; con frecuencia el pacienta esta muy debilitado para tolerar una operación mayor o tiene un tumor esofágico inoperable o un traumatismo orofaringeo.<br />Se puede introducir sonda de foley, mellecot, prezzer o en hongo.<br /><br />OBJETIVO: este procedimiento se realiza cuando el paciente es incapaz de ingerir alimentos en forma habitual debido a la presencia de una estenosis o una lesión esofágica. Un trauma orofaringeo también es indicación.<br /><br />· POSICIÓN: decúbito supino<br /><br />· INSTRUMENTAL: equipo de hernia o mediano<br /><br />· ELEMENTOS:<br />- sonda de foley<br />- jeringa de 10cc<br />- cable de electrobisturi<br />- paquete de ropa<br />- aseptojeringa o pera<br />- mango de la cielitica<br />- Riñonera<br />- hb 15, 20<br /><br />· SUTURAS:<br />- polycot 3/0 s.a<br />- polycot 3/0 sh<br />- vicryl 2/0 ct-1 ó sh<br />- seda 3/0<br />- vicryl 0 ct-1<br />- monofilamento sintético 3/0 con aguja curva cortante.<br /><br /><br />· PASOS PRINCIPALES:<br />1. apertura abdominal<br />2. incisión gástrica<br />3. colocación del tubo de alimentación dentro del estomago y fijación de este<br />4. cierre de la incisión<br /><br /><br /><br /><br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />El cirujano ingresa a la cavidad abdominal a través de una pequeña incisión mediana o paramediana supraumbilical izquierda. Luego identifica y toma el estomago con p. de babcock o de allis, y la tracciona hasta ponerla en contacto con la herida.<br />El ayudante separa los bordes de la incisión abdominal con sep. De farabeauf o de deaver pequeño. El cirujano realiza una jareta con polycot 3/0 sh sobre el sitio de la pared gástrica en que se colocara el tubo de alimentación. Posteriormente se realiza con b7 ó 3 h15 ó con electrobisturi una incisión en el centro de la jareta. El instrumentador debe de estar preparado para aspirar el contenido gástrico tan pronto como se realiza la incisión. Una vez realizada la incisión el tubo de alimentación se coloca a través de esta (sonda de folley) y se anuda a la jareta alrededor. Antes de cerrar el abdomen, el cirujano puede suturar el tubo al peritoneo para fijarlo en su lugar con Vicryl 2/0 sh ó ct-1. el balón de la sonda se infla con solución salina embazada en una jeringa de 10cc.<br />La herida se cierra en la forma habitual.<br />Fascia vicryl 0 ct-1, piel con monofilamento 3/0 aguja curva cortante.<br /><br />El dren se puede abocar por la misma herida o sacarlo por contraabertura.<br /><br /><br />PANCREÁTICO YEYUNOSTOMIA U OPERACIÓN DE WHIPLE<br /><br />DEFINICIÓN: comprende la reseccion del estomago, el duodeno, la cabeza del páncreas y el colédoco. Luego se reestablece la continuidad intestinal. Este procedimiento radical se practica para el tratamiento de cáncer de páncreas.<br /><br />En esta cirugía se realizan los siguientes procedimientos:<br />Ø colecistectomias<br />Ø hemigastrectomia<br />Ø vagotomia<br />Ø reseccion de la cabeza del páncreas<br />Ø reseccion del duodeno<br /><br />· POSICIÓN: decúbito supino<br /><br />· ANESTESIA: general<br /><br />· INSTRUMENTAL:<br />- equipo general<br />- clamps intestinales<br />- equipo de vías biliares<br />- instrumental fino (equipo vascular tusteno)<br />- sep. de deaver ancho<br />· ELEMENTOS:<br />- paquete de ropa<br />- cable de electrobisturi<br />- caucho de aspirar<br />- mango de la lámpara de cielitica<br />- dren de pen-rose<br />- hiladillas<br />- gasas<br />- aseptojeringa<br />- riñonera<br />- suero tibio<br />- sonda de folley 22 para realizar el dren de summ (a la de la sonda de folley se le abren mas huecos, esta va dentro del dren de pen-rose, y se fija con un hilo de polycot 2/0.<br />- Sonda de nelaton.<br />- Hb 15 y 20<br /><br />· SUTURAS:<br />- polycot 2/0, 3/0 sh y sin aguja<br />- vicryl 3/0 sh, 4/0 rb-1 y 5/0 rb-1<br />- seda 3/0 sh y 4/0 sh ó rb-1<br />- seda 2/0 ó monofilamento sintético 2/0 para fijar el dren.<br />- Vicryl 0 ct-1 fascia<br />- Catgut cromado 2/0 ct-1 por si el cirujano decide peritonizar.<br />- Monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante para piel.<br /><br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />Incisión mediana supra e infraumbilical con b4 h20. Pasos para entrar igual que en las laparotomías anteriores ya descritas.<br />Evaluación de la cavidad abdominal con ayuda de la valva del separador de balfour.<br />Si la vesícula esta a tensión es decir, llena de liquido, se realiza una jareta con polycot 2/0 sh, se pasa el trocar d oshner montado en el caucho de succión, para colocarlo en el centro de la jareta y poder realizar la descompresión de la vesícula.<br />Una vez extraído el líquido, se recibe el trocar de oshner en una gasa y se coloca en el extremo de la mesa de reserva porque se considera contaminado.<br />El cirujano inmediatamente ajusta la jareta para evitar la contaminación de la cavidad.<br />Este mismo procedimiento se pude realizar de una forma mas sencilla con una aguja hipodérmica #18 se coloca en la vesícula y se conecta el aspirador a la aguja.<br />Luego se pasa una p. d rochester para tomar los ligamentos falciformes, seccionarlos con tij. de metzembaum y ligarlos con seda 2/0. se pasa la tij. de metzembaum para seccionar el ligamento frenohepatico, si sangra se hace hemostasia pasando una p. De kelly y ligadura con polycot 2/0.<br />Se pasa una compresa o una gasa húmeda doblada por la mitad para colocar sobre la vesícula que se ha desprendido del ángulo hepático del colon, se diseca por todos los lados del asa de la porción duodenal; se pasa un dren en cigarrillo para repararlo.<br />Se pasa la tij. de metzembaum y la p. de disección sin garra o disección rusa para seccionar todo el tejido avascular que hay entre el páncreas y el mesocolon transverso, con el páncreas descubierto se pasan p. de kelly addson para tomar los vasos tributarios pancreáticos de la arteria mesentérica superior, se pasan tij. de metzembaum para seccionarlo y ligadura 3/0. se pasan p. de cistico para tomar la arteria gastroduodenal, tij. de metzembaum para seccionarla y ligadura con seda 0 montada en una p. de kelly addson.<br />Teniendo liberado el antro gástrico se pasan puntos con seda 3/0 sh para colocar reparos en el borde del estomago, luego se pasan clamps de payr pequeños para colocar del lado de la pieza que sale; y clamp de doyen curvo en la parte proximal del estomago. Pasamos b4 h20 para seccionar el estomago, inmediatamente después se pasa una compresa para proteger el estomago que nos queda y en lo posible otra para proteger la parte de la pieza que sale; esto para evitar contaminación de la cavidad.<br />Luego se pasa el dren de pen-rose mediano para pasar debajo del páncreas para repararlo, seccionarlo y poder hacer la disección, se pasan p. de rochester curvas o clamps vasculares para tomar el páncreas.<br />Luego se pasa el b3 h15 para seccionar el páncreas, se debe tener precaución con la vena porta para evitar lesionarla.<br />Se pasan p. de cistico para tomar el resto de mesenterio de la parte posterior hasta llegar al yeyuno, se pasan tij. d metzembaum para seccionar y ligadura con polycot 2/0 montada en una p. de kelly addson.<br />Teniendo la pieza completamente seccionada se pasan clamps en bayoneta o rectos para tomar el yeyuno se secciona con b4 h20 el intestino, luego se pasan p. de cistico para tomar el colédoco y tijera de metzembaum para seccionar.<br />Se prepara el instrumental fino para hacer la anastomosis colédoco-yeyuno, esta es la primera anastomosis que se hace, se pasa vicryl 4/0 rb-1 para realizar la primera línea de sutura, luego se pasa seda 4/0 rb-1 para realizar la segunda línea de sutura, muchos cirujanos antes de realizar la sutura, colocan reparos con seda 4/0 rb-1.<br />Luego se pasa el b3 h15 para hacer la incisión del yeyuno, del tamaño de la boca del colédoco, se termina de fijar con sutura, el cirujano por precaución deja un catéter de silastick nelaton 14 para pasarlo por el colédoco, esta va hasta el yeyuno y sale por contraabertura.<br />Se pasa vicryl 3/0 sh para fijar el yeyuno al lecho que a quedado de la vesícula, luego se pasa a realizar la anastomosis del yeyuno con el páncreas.<br />PANCREATICOYEYUNOSTOMIA: hay 2 formas de realizarla.<br />1. canalizando el conducto de Wilson con una sonda nelaton 6 u 8, se pasaran puntos de reparo, tomando la boca de Wilson y el yeyuno, se pasa una sutura fina vicryl 4/0 ó 5/0 rb-1 para realizar la primera línea de sutura, inmediatamente se pasa seda 3/0 para suturar, tomando el borde del páncreas y del yeyuno, con anterioridad se debe de haber realizado minuciosa hemostasia o los vasos pancreáticos que hayan quedado libres.<br />Hay que recordar que el páncreas es un órgano con mucha irrigación. Terminada la fijación del páncreas al yeyuno, se pasa a realizar la gastroenteroanastomosis, se deja una boca de 6 a 10cm se realiza en 2 planos con sutura vicryl 3/0 sh.<br />Con todos estos procedimientos hay que realizar vagotomia, se realiza bien la anastomosis para evitar fístulas, se limpia la cavidad, se retiran las compresas, se cierra por planos, se hace recuento de gasas y compresas si se utilizaron.<br />Se realiza una adecuada curación, los drenes que se dejen se deben fijar. Por lo general además de la sonda de nelaton, dejan dren de summ.<br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br />HERNIORRAFIA EN HIATO ESOFÁGICA<br /><br />La parte abdominal del esófago y una porción del estomago se desliza a través del hiato esofágico hacia la cavidad torácica cuando la presión intraabdominal rebasa del tórax. Si bien el trastorno es bastante frecuente, y se llama hernia hiatal o diafragmática, la operación esta indicada cuando la esofagitis consecuente causa ulceración, hemorragia, estenosis y síntomas de pecho y espalda. La esofagitis por reflujo y la insuficiencia del esfínter son otras causas que requieren operación.<br /><br />La aproximación abdominal para corregir el problema se hace a través de una incisión de la línea media o subcostal izquierda.<br />La visualización de la zona hiatal es difícil, por lo que quizás se se extienda la incisión sobre la parte inferior de la caja torácica. Se pon al paciente en ligera posición de trendelenburg. Los órganos y estructuras vitales se protegen con cintas húmedas y se retraen con suavidad para exponer el hiato.<br /><br />Se necesitan pinzas o clamps de mango largo. Después de la movilización, el hiato se estrecha con sutura estrecha con suturas gruesas y el fondo del estomago se fija contra el diafragma para evitar la herniacion recurrente y el reflujo gastroesofagico. La prevención del reflujo es uno de los objetivos principales de la operación pues es la causa de la esofagitis previa. el alargamiento de la porción intraabdominal del esófago y el aumento de la presión en el esfínter esofágico inferior ayudan también a controlar el reflujo. Este aumento de presión se logra al rodear la unión que se conoce con el nombre de FUNDOAPLICATURA DE NISSEN.<br />El fondo del estomago actúa como una estructura valvular para crear presión en torno del esófago distal, y por tanto, disminuye el reflujo.<br />Como una alternativa de fundoaplicatura, algunos cirujanos introducen una prótesis tipo collar antirreflujo alrededor del esófago, justo por arriba de la unión gastroesofagica.<br /><br />OBJETIVO: es la reparación del defecto en la membrana frenoesofagica que esta ubicada entre el esófago y el estomago a nivel del diafragma.<br /><br />ANESTESIA: general<br /><br />POSICIÓN: decúbito supino, con una almohada por debajo del diafragma<br />(Ligeramente trendelenburg).<br /><br />INSTRUMENTAL:<br />equipo general<br />p. de cistico y kelly addson accesorias<br />tij. de metzembaum, p. de disección sin garra y portaagujas largos.<br /><br />ELEMENTOS:<br />cable de electrobisturi<br />caucho de aspirar<br />dren de pen-rose mediano<br />h de b20, 15 en niños.<br />Mango de lámpara cielitica<br /><br />SUTURAS:<br />ethibond, nurolon ó mersilene 0 ct-1 en el caso que no haya seda 0 para fijar los pilares.<br />Polycot 3/0, 2/0 s.a<br />Vicryl 0 ct-1<br />Monofilamento sintético aguja curva cortante para piel.<br /><br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />Incisión mediana supraumbilical, (en pacientes obesos deben extenderse por debajo del ombligo). La revisión que se hacen es muy escasa.<br />Se pasa tijera de metzembaum y p. de rochester para tomar el ligamento triangular y seccionarlo con tijera de metzembaum y luego se pasa polycot 3/0 montada, algunos cirujanos no hacen ligadura.<br />Luego se pasan compresas abdominales medio húmedas para rechazar hacia la línea media el lóbulo izquierdo del hígado y la valva ancha de deaver o una valva maleable para mantener la separación del hígado, se pasa otra compresa abdominal media húmeda para proteger y rechazar el estomago y el colon, luego una valva maleable ancha para mantener una separación constante.<br />Se pasan luego tijera de metzembaum y la p. de disección larga sin garra paras incidir el peritoneo que cubre el esófago y poderlo así movilizarlo para la parte posterior, se hace con disección roma, que puede ser con una compresa y torundas montadas en una p. de rochester recta, se pasa una p. de cistico larga para pasar por debajo del esófago y se pasa el dren montado en una p. de kelly addson, para poder reparar y traccionar el esófago. Se pasa p. de cistico larga para tomar y reparar el ligamento gastro hepático, se pasa tijera de metzembaum para seccionarlo y ligadura con seda 2/0montada en una p. de kelly addson. Si queda sangrando se debe pasar transficciones con seda 2/0 sh.<br />Se tracciona el esófago, se pasa una valva de deaver angosta para pasar por detrás del esófago y poder exponer el hiato esofágico, se pasan p. de allis largas y buenas para tomar los bordes del hiato, se pasa la sutura elegida por el cirujano ya sea ethibon ó nurolon 0 ct-1 se pasan mas o menos 4 ó 5 puntos que se dejan reparados largos y al final se anudan 4 ó 5 puntos una sutura por nudo, esto por la profundidad donde se esta trabajando.<br />Cuando el cirujano va a anudar el anestesiólogo debe pasar una sonda gruesa para medir el esófago y así calcular el paso de los alimentos después del anudado, la medida que queda es del tamaño del dedo indice del cirujano. Para mas seguridad el cirujano pasa a hacer la fundoaplicatura, entonces se pasan p. de babcock largas para poder rodear el esófago con el tejido del fondo gástrico.<br />Se pasan varios puntos de seda 2/0 sh para tomar la pared del esófago varias veces y se anuda, se harán aproximadamente 5 ó 7 puntos para poder movilizar el estomago y que no quede a tensión. El cirujano debe seccionar algunos vasos cortos del estomago, son los de la curvatura mayor, se deben seccionar lo mas cerca posible del estomago para evitar lesionar el bazo, entonces se pasan p. de kelly o rochester pequeñas y ligadura con seda 2/0 ó 3/0.<br />Se revisa el sangrado, se retira el dren, se lava con solución salina tibia, se retiran las compresas, se hace recuento y se cierra por planos.<br /><br />Nota: cuando las heridas diafragmáticas son viejas se deben de hacer por vía torácica.<br /><br /><br />HERNIORRAFIA UMBILICAL<br /><br />DEFINICIÓN: defecto congénito porque no se ha cerrado el anillo o porque queda como una lesión iatrogénica posquirúrgica.<br />También se puede presentar por debilitamiento de las fascias en la unión de la línea media.<br /><br />INDICACIONES: cuando se refiere a una umbilical por pequeña que sea, debe operarse.<br /><br />· POSICIÓN: decúbito supino<br /><br />· ANESTESIA: regional o general (en niños regional)<br /><br />· INSTRUMENTAL: equipo de plastia o pequeña cirugía para hernias pequeñas ya sea para adulto o para niños.<br /><br />· ELEMENTOS:<br />- paquete de ropa<br />- aseptojeringa<br />- electrobisturi<br />- gasas<br />- hb 15, 10<br /><br />· SUTURAS:<br />- ethibond 0 ct-1 ó ct-2<br />- polycot 3/0 precortada, para ligadura del medo si esta involucrada dentro del saco herniario.<br />- Monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante en adultos y en niños (ya que en esta zona la piel es muy dura).<br /><br />Para la herniorrafia umbilical en niños el instrumental y elementos es igual<br />SUTURAS: ethibond 2/0 ct-2<br />Catgut simple 3/0 esta sutura se utiliza para fijar el ombligo ya que este<br />Siempre debe fijarse.<br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />Se hace una incisión alrededor del ombligo como al cirujano mejor le parezca, se pasan p. de allis para tomar los bordes de la incisión y poder traccionarla. Luego se pasan tij. de metzembaum y disección sin garra para continuar la incisión, hasta llegar al anillo.<br />Luego se pasan unas p. de rochester o p. de kelly para pasarla por detrás de la fijación del ombligo y poder rodear totalmente el anillo.<br />Se pasa el bisturí para incidir o desprender el anillo de la piel, inmediatamente se pasan p. de kelly, a medida que se va desprendiendo se colocan p. de kelly para evitar que el anillo se pierda.<br />Luego se pasan p. de kelly para tomar el saco herniario si aun a quedado visible.<br />Con torundas tipo maní se completa la disección del saco herniario, con la p. de disección sin garra se rechaza y se devuelve el saco y su contenido a la cavidad abdominal, se pasa el ethibon para reparar la fascia, se pasa un punto y se repara el hilo en su extremo con p. de kelly, hasta que se tome todo el saco herniario, luego se anuda, se pasa un punto de ethibond ó de catgut simple para fijar el ombligo y finalmente se pasa ethibon para fijar y aproximar piel.<br />Si es necesario retira parte del epiplón que estaba contenido en el saco, se tomara con p. de kelly y se ligan con polycot 3/0, de acuerdo con los hallazgos que se encuentren.<br /><br />NOTA: en esta cirugía es muy importante preparar Manis o torundas.<br /><br /><br />APENDICETOMÍA<br /><br />OBJETIVO: extirpación del apéndice cecal.<br />INDICACIONES: inflamación (apendicitis aguda), cuando se opera por ca ginecológica, se realiza vaciamiento ganglionar, en este caso la apendicetomía como tratamiento profiláctico.<br /><br />· ANESTESIA: general<br /><br />· POSICIÓN: decúbito supino<br /><br />· INSTRUMENTAL:<br />- equipo de hernia o mediano<br />- sep. d deaver pequeño<br /><br /><br />· ELEMENTOS:<br />- paquete de ropa<br />- cable de electrobisturi<br />- caucho de aspirar<br />- mango de lámpara cielitica<br />- micropore estéril<br />- gasas<br />- riñonera<br />- suero tibio<br />- pera o aseptojeringa<br />- hb 20, 15<br /><br /><br />· SUTURAS:<br />- polycot 2/0 precortada y sh<br />- vicryl 2/0 sh<br />- vicryl 0 ct-1<br />- monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante.<br /><br /><br /><br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />Se practica una incisión en el cuadrante abdominal inferior derecho, sobre el punto MC burney con bisturí m4 h15, se continua la incisión del tcs con el electrobisturi, hasta visualizar la aponeurosis, se pasa el bisturí m3 h15 para incidir la aponeurosis del músculo, se pasan los separadores d farabeauf para visualizar mejor la fascia, luego se pasan las tij. de metzembaum para continuar la incisión hacia los dos lados de la fascia.<br />Las fibras del músculo se divulsionan, pasando primero una p. de kelly para abrirlo y luego con los separadores de farabeauf se continua la divulsión.<br />Algunos cirujanos no divulsionan las fibras del músculo, sino que los separa con el separador de farabeauf hacia la línea media. Esto quiere decir que se van bien laterales.<br />Se pasan 2 p. de kelly para tomar la boca posterior de los oblicuos y el transverso. Luego se pasan p. de kelly para tomar el peritoneo y luego con el b 3 h15 se incide el peritoneo. En este momento se debe tener listo el aspirador para aspirar el contenido peritoneal y no contaminar la pared, sobre todo cuando el apéndice esta perforado.<br />Se pasan las tij. de metzembaum para continuar la incisión, luego se reacomodan los separadores de farabeauf, el cirujano hará la exploración digital tratando de buscar el ciego para poder llevarlo hacia la superficie y no maltratar al apéndice, se pasan 2 compresas medio húmedas con la p. rusa presentando solo las puntas, para aislar la pared y no contaminarla.<br />Se pasan las p. de babcock para tomar el apéndice y mantenerlo traccionado hacia arriba, hacia el techo. Si se dificulta la presentación del campo quirúrgico se pasan la valva de deaver.<br />Se pasan p. de kelly para tomar el meso del apéndice, se pasa tij. de metzembaum para seccionarlo y ligadura con polycot 2/0 montada en una p. de kelly son mas o menos 3 ó 4 tomas, se debe liberar el apéndice hasta la base, luego se pasa una p. de kelly para marcar el sitio donde va el apéndice, luego e pasa transficcion con polycot 2/0 sh (también se puede pasar ligadura 2/0 montada en una p. de kelly) esto se decide a gusto del cirujano.<br />Se pasa el bm3 h15 impregnado en isodine solución para seccionar. Seccionado el apéndice se pasa una compresa para que sobre ella nos coloque el cirujano el apéndice, junto con las pinzas que la están sosteniendo y el bisturí. Esta compresa se coloca en el lado izquierdo de la mesa de reserva. El apéndice se le entrega a la enfermera circulante para enviarlo a patología.<br />Se retiran las gasas, se retiran los separadores y se cierran los planos: fascia anterior y posterior del músculo con vicryl 0 ct-1, piel con monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante.<br /><br />NOTAS: si el apéndice esta perforado se debe lavar muy bien la cavidad con suero tibio, en algunos casos se realiza laparotomía para este procedimiento se deben pedir el instrumental y las suturas indicadas.<br /><br />- Cuando el apéndice esta retrocecal y no se puede retirar del ciego, hay que trabajar con hemostáticas largas como las p. de cistico o de kelly addson.<br /><br />- en niños se lleva instrumental infantil y suturas de menor calibre.<br /><br /><br /><br /><br />VASCULAR PERIFÉRICO<br /><br />Abarca intervenciones quirúrgicas de venas y arterias ya sea por enfermedades y por traumas. Muchos de los procedimientos quirúrgicos del sistema vascular se efectúan para tratar enfermedades arterioescleroticas y tromboticas. En muchos casos el vaso enfermo es reemplazado por un injerto ya sea autólogo o heterologo (bypass).<br />En algunos casos para tratar el vaso enfermo se realiza una ENDARTERECTOMIA, que consiste en retirar la placa arterioesclerotica o placa de ateroma.<br />Estos procedimientos se efectúan en el menor tiempo posible, especialmente cuando los vasos principales se clampean en forma transitoria.<br />Para cualquier cirugía vascular los elementos que se preparan SON LOS MISMOS, solo de acuerdo al sitio varían en forma y tamaño.<br /><br />· POSICIÓN DEL PACIENTE: decúbito supino con algunas modificaciones de acuerdo a la cirugía que se vaya a realizar.<br /><br />· ANESTESIA: puede ser regional o general de acuerdo al sitio de trabajo<br /><br />· INSTRUMENTAL:<br />- instrumental de tiroides o de vaciamiento de cuello<br />- Instrumental vascular periférico<br />- Instrumental de tusteno<br />- Sep. de deaver pequeño<br />- Sep. de cushing o vena si el instrumental de tiroide no lo trae.<br /><br />· ELEMENTOS:<br />- Vesell loops o hiladilla de teflón<br />- Sonda de nelaton 6 ó 8 (reparo pinzas)<br />- Heparina 1cm en 100cm de solución salina<br />- Riñonera<br />- Catéteres de fogarty:<br />Ø #1 y 2 coronarias.<br />Ø # 3 radial, tibial y poplítea en pacientes con estas venas delgadas.<br />Ø #4 tibial, femoral, subclavia y en algunos casos la arteria axilar, carótida.<br />Ø #5 arteria femoral.<br />Ø #6 iliacas<br />Ø #7 en adelante para la aorta.<br />NOTA: (estos catéteres se pasan solo a la mesa cuando los requiera el cirujano, así se establese el numero indicado al pasar).<br />- injerto, si van a colocar injerto sintetizo en vasos arteriales periféricos, se utilizan por lo general un diámetro 6.<br />- Jeringa de 20cc, 3cc o jeringa de insulina.<br />- Venocath #21<br />- Aseptojeringa<br />- Cable de electrobisturi<br />- Caucho de aspirar es indispensables en procedimientos de vasos arteriales y venosos.<br />- Cánula de aspirar de frazier o yankauert plástica (es mas delicado)<br />- Paquete d ropa<br />- Hb #20 (piel)<br />- Hb #15 (disección de músculo y para seccionar algunas ramas tributarias perforantes o colaterales que se vayan a ligar.<br />- Hb #11 (para realizar la arteriotomia).<br /><br />· SUTURAS:<br />- polycot 3/0 s.a (ligadura vasos pequeños)<br />- polycot 3/0 sh (transficciones)<br />- polycot 2/0 s.a (ligaduras de vasos mas grandes)<br />- seda 0 idealmente s.a (ligadura vasos arteriales o venosos grandes, en algunos casos cumplen la función de hiladillas, se colocan para separar un vaso que se va a preservar.<br />- Prolene 4/0 (suturar vasos iliacos)<br />- Prolene 5/0 (suturar vasos femorales, axilares, subclavios, carótida).<br />- Prolene 6/0 (suturar vasos tibiales, poplíteos y en algunos casos subclavia, carótida).<br />- Prolene 7/0 (arteria tibial anterior y posterior y poplítea)<br />- Monofilamento sintético 9/0 ó 10/0 aguja roma (arteria radial y arterias periféricas de colgajos vascularizados).<br />- Vicryl 2/0 y 3/0 sh (músculo)<br />- Monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante (piel, si es cuello se pasa un calibre 4/0).<br />- Monofilamento sintético 2/0 aguja curva cortante (para fijar dren en caso que dejen).<br /><br /><br /><br />EMBELECTOMIA FEMORAL O TROMBECTOMIA FEMORAL<br /><br />DEFINICIÓN: embolectomia femoral o extracción de un coagulo del interior del sistema, en este caso femoropopliteo.<br />Un embolo se puede formar por trauma o enfermedad del sistema cardiovascular como lo son:<br />- arterioesclerosis<br />- alteración del ritmo cardiaco<br />- cáncer de pulmón o de mama<br />- anticuerpos antifosfolipidos<br /><br /><br /><br /><br />· INSTRUMENTAL, ELEMENTOS Y SUTURAS: ya se describieron al principio (prolene 5/0, catéter fogarty, clamps de backey o rumell)<br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />Se hace una incisión a nivel inguinal con b4 h20, se hace hemostasia con p. mosquito y electro, para los vasos grandes se ligan, se pasan sep. de farabeauf para poder visualizar y hacer una buena disección, se pasa la p. de disección vascular de potts y la tij. de metzembaum vascular, se debe hacer hemostasia continua con p. mosquito y kelly, se toma el vaso en su extremo distal y proximal, se secciona con hb 15 y se liga con ligadura 3/0 montada en p. mosquito.<br />Se coloca el separador autoestatico de belkman addson, se continua la disección hasta visualizar la arteria femoral, se pasan p. de cistico de punta fina para hacer una buena disección de la arteria por todos los lados de mas o menos de 4cm.<br />Luego se busca la arteria femoral profunda con la misma disección, con p. de cistico para mantenerla reparada con una hiladilla o vesell loops, luego se pasan los clamps pequeños de bakey que puede ser curvoso angulados o clamps de de rumell rectos pasa hacer oclusión de la arteria, luego se pasa el bh15 ó h11 de acuerdo a las exigencias del cirujano para incidir la arteria en forma longitudinal, se puede pasar después las tijeras de potts para continuar la incisión, si no hay tijeras de potts se puede pasar las tij. de metzembaum vascular.<br />Se tiene el catéter de fogarty #14 con la jeringa de 3cc o de insulina, listo para inflar. Se pasa hasta donde este queda frenado y se infla el balón con solución salina de acuerdo a la capacidad indicada en el catéter, inmediatamente se saca el catéter y se pasa la jeringa de 20cc con el venocanth llena de solución heparinizada para lavar el interior de la arteria, esta maniobra se repite varias veces, cuando empiece a prefundir la pierna no se trabaja mas y se da por terminada la cirugía, se pasa sutura de prolene 5/0 ó 6/0 para cerrar la arteriotomia, como la sutura viene con doble aguja, una se monta en el portaagujas y la otra se repara con una p. mosquito protegida (con sonda de nelaton 6 ó 8).<br />Hay que humedecerle la mano al cirujano mientras anuda.<br />Finalizada la arteriorrafia, se revisa la hemostasia, en algunos casos se lava con solución salina y se sutura músculo con vicryl 2/0 sh y piel con un monofilamento sintético 3/0 con aguja curva cortante.<br /><br />NOTA: en algunos casos la arteria esta tan afectada que hay que seccionarla y colocar injerto preferiblemente en vena safena, aquí el procedimiento pasaría a ser bypass femoropopliteo.<br /><br />PERFUSION: cuando la sangre circula nuevamente por las arterias.<br /><br />NOTA: a veces la embelectomia se realiza con barios catéteres de fogarty, comenzando a fogartiar del número menor al mayor. Esto lo elige el cirujano.<br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br />BYPASS FEMOROPOPLITEO<br /><br />DEFINICIÓN: consiste en establecer un puente de comunicación entre la arteria femoral y la poplítea como consecuencia de u a lesión irreversible en la arteria femoral, ya sea por trauma, fenómeno trombotico o arterioesclerotico.<br /><br />ARTERIOESCLEROSIS: Acumulación de lípidos, carbohidratos, detrito de sangre, calcio, componentes de matriz extracelular en la pared arterial.<br />Se utiliza injerto ya sea autólogo o heterologo, el mas utilizados es el bypass con vena safena invertida.<br /><br />· POSICIÓN: decúbito supino, con un rollo debajo de la nalga del lado del miembro a operar, este rollo se coloca en el tiempo séptico.<br /><br />· ANESTESIA: general, en algunos casos raquídea.<br /><br />· INSTRUMENTAL, ELEMENTOS Y SUTURAS: ya se describieron en la parte inicial.<br /><br />· PASOS PRINCIPALES:<br />1. abordaje de la región inguinal<br />2. movilización de la arteria femoral<br />3. incisión en la pierna y movilización de la arteria poplítea.<br />4. implantación de la prótesis<br />5. cierre de las heridas<br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />Se ubica al paciente, se lo prepara y se colocan los campos de manera que la pierna y la región inguinal del lado afectado queden expuestas. El cirujano incide la región inguinal y profundiza la herida hasta el nivel de la arteria femoral, este procedimiento lo realiza con tij. de metzembaum vasculares y p. de disección de potts, ayudándose también de las p. de cistico. Se coloca en la herida el separador de belkman addson o la de weitlande. con p. de cistico se moviliza cuidadosamente la arteria femoral y luego se rodea con un vesell loops o hiladilla montada en una p. de kelly, luego se practica una incisión sobre el lado medial de la rodilla, el cirujano diseca en forma aguda y roma los planos subcutáneo, aponeurótico y muscular, se coloca un separador de belkman addson para exponer los vasos del hueco poplíteo. El cirujano elige la prótesis del tamaño adecuado 6x4, si es de dacron se debe de precoagular, el instrumentador debe hacerlo en este momento del acto quirúrgico. El cirujano puede extirpar la vena safena mayor interna y utilizar esta en lugar de la prótesis de dacron. (Ver extracción vena safena).<br />En primer lugar, para hacer la anastomosis el cirujano coloca un clamp vascular a través de la arteria femoral. Se practica una pequeña incisión sobre la arteria utilizando una hb 11 y ampliando luego longitudinalmente con tij. de potts. se efectúa la anastomosis entre la arteria femoral y el injerto, utilizando una sutura vascular continua de prolene 5/0 ó 6/0. Para poder exteriorizar el extremo de la prótesis a través del hueco poplíteo el cirujano introduce una p. de pean o clamp recto, se avanza la pinza a través d la pierna y se toma el extremo del injerto. Luego el injerto se arrastra fácilmente hacia el hueco poplíteo. La anastomosis poplítea se practica de la misma manera que la anastomosis femoral con sutura de prolene 6/0 ó 7/0 de acuerdo a la preferencia del cirujano. Antes de terminar de afrontar la sutura del injerto ya sea a la arteria femoral o poplítea el cirujano puede fogartyar para eliminar posibles trombos que se pudieron acumular durante la manipulación quirúrgica, luego de fogartyar el cirujano lava en el interior de la arteria femoral y poplítea con solución heparinizada.<br />Finalmente se lava la herida y se afronta con vicryl 2/0 sh el músculo, y piel con un monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante. Se realiza una buena curación en la parte inguinal y la pierna se venda con vendaje de algodón y de tela, algunos cirujanos les gusta dejar vendajes compresivos (vendaje elástico).<br />Antes se cubre bien la herida con micropore y con gasa.<br /><br />NOTA: en este bypass muchas veces se abre la pierna como abrir un plátano, incisiones largas.<br /><br />PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS:<br />- bypass femoroperoneo<br />- bypass poplíteo peroneo<br />- bypass bifemoral<br />- bypass axilofemoral<br /><br /><br />EXTRACCIÓN DE LA VENA SAFENA<br /><br />El cirujano comienza la incisión en la región del tobillo y luego la extiende hacia la rodilla. Se secciona la piel con mb4 h20 y amplia la incisión con este ultimo o con tij. de metzembaum, se secciona el tejido celular subcutáneo con tij. de metzembaum u p. d disección de potts, luego se moviliza la vena separándola del tejido vecino y se ligan todas las ramas con clips o con polycot 3/0 precortada.<br />Una vez que el ayudante ha aislado suficiente cantidad d vena, liga ambos extremos con ligadura 0 ó 2/0. en el injerto se identifica el extremo proximal y distal, se puede marcar con un hilo 3/0 esto con el fin de invertir su posición antes de anastomosarla a la arteria (recuerda que la vena y la arteria manejan un sistema de válvulas invertidas) .<br />El ayudante coloca la granula conectada a la jeringa llena de solución heparinizada e inyecta la solución en busca de perdidas, si estas se detectan se reparan con sutura vascular 7/0 (prolene) o con una mosquito se toma y se liga con polycot 3/0. el ayudante coloca luego la vena en el interior de una vasija con solución heparinizada y se lo entrega al instrumentador, quien lo coloca sobre la mesa de instrumental hasta el momento que se lo pidan. El ayudante mantiene la hemostasia mediante el clampeo con p. mosquito de los vasos sangrantes o mediante el empleo del electrobisturi, luego reaproxima el tcs con una sutura continua de material absorbible3/0 (vicryl sh) y la piel se cierra con monofilamento sintético 3/0 ó 4/0 aguja curva cortante. El instrumentador lava la pierna hasta que quede libre de sangre y luego la cubren con apositos. Puede requerirse la ayuda del instrumentador para sostener la pierna en alto mientras el ayudante la envuelve con una venda elástica; esto se efectúa para evitar la formación de un hematoma en un paciente heparinizado.<br /><br />NOTA. Cuando se realiza un bypass femoropopliteo con injerto de vena safena invertida, esta se extrae de la parte femoral ya que se ha realizado en este sitio una incisión.<br /><br />- hay bypass con vena safena insitú convencional en este caso la vena no la invierten, aquí se rompen las válvulas con un valvulotomo de vena.<br /><br />- las venas poseen válvulas que permiten el reflujo de sangre en una sola direccion. En esto se diferencia de las arterias cuyas válvulas permiten el flujo de sangre en 2 direcciones.<br /><br />ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA<br /><br />DEFINICIÓN: consiste en la extirpación de una placa de arteriosclerosis del interior de una arteria carótida obstruida.<br />Existen diversos sitios en el organismo en los que se forman comúnmente placas de arteriosclerosis. Normalmente, estas áreas se ubican inmediatamente por arriba y por debajo de la bifurcación de las arterias principales. La obstrucción de la carótida generalmente ocurre en el sitio en la cual la arteria carótida primitiva se divide en las carótidas internas y externas. LA OBSTRUCCIÓN causa una restricción en el flujo sanguíneo cerebral, lo que provoca síntomas neurológicos. L objetivo del tratamiento quirúrgico es la extirpación de la placa arteriosclerótica, para así lograr el restablecimiento de la circulación.<br /><br />· ANESTESIA: general<br /><br />· POSICIÓN: decúbito supino con el cuello extendido hacia el lado del procedimiento.<br /><br />· INSTRUMENTAL, ELEMENTOS Y SUTURAS: ya se describieron en la parte inicial.<br /><br />· PASOS PRINCIPALES:<br />1. incisión en el cuello<br />2. movilización y clampeo de las arterias carótida primitiva, carótida externa y carótida interna.<br />3. incisión de la arteria carótida primitiva.<br />4. extirpación de la placa (disector de free)<br />5. cierre de la arteria<br />6. cierre de la herida.<br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />Durante la endarterectomia carotidea el cirujano trabaja con rapidez con el propósito de minimizar el tiempo de clampeo de las grandes arterias. Para asegurar la máxima eficiencia durante el procedimiento el instrumentador debe mantener la mesa de mayo ordenada. Durante el procedimiento es de suma importancia mantener puesta la atención sobre el sitio de la incisión.<br />El lavado prequirúrgico se extiende desde la cara hasta la línea axilar, la colocación de los campos es similar a la de una tiroidectomía.<br />Incisión a nivel cervical con b4 h20 a nivel del trayecto de los vasos, con electrobisturi se continúa con la incisión del tcs hasta la fascia de los músculos. Se hace buena hemostasia, se pasa la tij. de metzembaum y la p. de disección sin garra para la disección y así separar los vasos, se cambian las tijeras actuales por tij. de metzembaum vasculares y la p. de disección por la p. de disección de potts, para así continuar con la disección de la arteria. Se pasa el sep. Autoestatico de belkman addson o weitlander para mantener la separación constante, se pasan p. de cistico para pasar por debajo de la arteria y verificar que todo el trayecto este completamente suelto y disecado, con esta misma p. de cistico se reciben los vesell loops o hiladillas o seda gruesa para hacer los reparos en la parte inferior y superior de la arteria, estos reparos deben quedar aproximadamente a 1cm ½ de la placa de ateroma.<br />Antes de comenzar la endarterectomia algunos cirujanos preparan un shunt interno (bypass) que colocan en el interior de la arteria, esto permite que durante el procedimiento la sangre siga circulando y el cirujano pueda trabajar más lentamente. El shunt se fabrica con un tubo de vinilo corto (5 a 8cm) que se obtiene se una sonda de aspiración nasogastrica pediátrica o una sonda de nelaton #8, algunos cirujanos dejan la preparación del shunt en manos del instrumentador experimentado, mientras otros prefieren prepararlo ellos mismos. Para prepararlo se atan 2 hilos de ligadura (seda 1 ó 0) en cada extremo de la sonda, que servirán como elementos de tracción, también se encuentran disponibles shunt preparados comercialmente (shunts de javid) Antes de efectuar la incisión arterial. El cirujano solicita que se administre heparina intravenosa, esto lo realiza el anestesiólogo además puede evitar el espasmo arterial durante el procedimiento mediante la inyección de lidocaina en el interior de la arteria.<br />El cirujano aguarda unos minutos para permitir que la heparina logre el efecto deseado. El instrumentador puede emplear este tiempo para asegurarse de que todos los elementos necesarios para la endarterectomia se encuentran preparados, ya que el tiempo es un factor critico luego de comenzar el procedimiento.<br />Se necesita una hb 11, tij. de potts, disector de free y una p. hemostática recta, algunos cirujanos solicitan un aspirador de yankauert ante la posibilidad de una hemorragia masiva. La mayoría de los cirujanos indicaran cuales son los clamps vasculares que piensan usar durante el procedimiento.<br />El cirujano da comienzo a la endarterectomia clampeando la arteria por arriba y por debajo de la bifurcación. Notificara al anestesiólogo que la arteria se encuentra clampeada, para que este hecho quede registrado en el protocolo de anestesia. El cirujano entonces practica una pequeña incisión sobre la carótida con hb11 y se prolonga con tij. de potts. la placa arterial se identifica como un material espeso, amarillo y gomoso que se adhiere a la luz de la arteria. El cirujano toma el borde d la placa con una p. hemostática recta (mosquito o kelly) y lo diseca cuidadosamente de la arteria utilizando el disector de free. Si libera la placa mediante disección y se entrega al instrumentador en calidad d muestra, luego la luz de la arteria se lava con solución heparinizada, se cierra la incisión arterial con prolene 5/0 y en algunos casos 4/0 ya que la carótida maneja presiones altas.<br />Una vez cerrada la incisión arterial, el cirujano retira los clamps en busca de filtraciones sobre la línea de sutura, si se detecta alguna, esta se repara con suturas adicionales. En este momento el instrumentador debe tener preparado algún agente hemostático como gelfoam empapado en trombina o surgicel, con el objeto de controlar el rezumamiento de la línea de sutura.<br />Luego de haber logrado el control del sangrado, se lava la herida y se cierra músculo con vicryl ó dexon 2/0 sh, músculo platisma con vicryl 3/0 sh y piel con ethilon 4/0 sc-24. se limpia bien la herida, se coloca micropore directamente sobre la herida quirúrgica y luego se cubre con gasa o aposito.<br /><br /><br /><br />RESECCION DE ANEURISMA AORTOABDOMINAL CON BYPASS AORTOBIFEMORAL O AORTOILIACO<br /><br />DEFINICIÓN: es la reseccion de la forma sacular o aneurisma de la aorta abdominal y colocación de un injerto protésito en pantalón. Este procedimiento se realiza por enfermedad arterioesclerotica y por debilitamiento de las paredes de la arteria.<br />Esta cirugía de hace de urgencias cuando hay una fisura en la arteria o hay un aneurisma disecante.<br /><br />· ANESTESIA: general<br /><br />· POSICIÓN: decúbito supino<br /><br />· INSTRUMENTAL:<br />- equipo general<br />- instrumental vascular de aorta<br />- equipo de tiroides<br />- instrumental vascular periférico<br />- sep. de deaver accesorio<br />- sep. de balfour grande<br /><br />NOTA: si el bypass es aortoiliaco se pueden llevar p. mosquitos de varios y omitir el instrumental de tiroides y llevar tusteno.<br /><br />· ELEMENTOS:<br />- vesell loops<br />- heparina<br />- jeringa 20cc y granula 21 (Venocath)<br />- injerto en pantalón<br />- jeringa 50 ó 60cc<br />- riñonera<br />- sonda de nelaton 6 ó 8 para reparar las pinzas<br />- catéteres fogarty 5, 6, 7 si el cirujano los requiere.<br />Los demás elementos básicos para un procedimiento de laparotomía.<br /><br />· SUTURAS:<br />- polycot precortado 2/0, 3/0<br />- polycot sh 2/0, 3/0<br />- seda 0 s.a<br />- prolene 3/0, ó 4/0 aorta<br />- prolene 4/0, 5/0 iliacas o femoral (5/0)<br />- vicryl 2/0 sh ó ct-1 peritoneo<br />- vicryl 0 ct-1 fascia<br />- monofilamento 3/0 aguja curva cortante: piel.<br />Hay que llevar campos y una sabana adicional.<br /><br /><br /><br /><br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />Abordaje abdominal exactamente igual a los procedimientos de cirugía general.<br />Una vez en cavidad, algunos cirujanos colocan el separador de balfour. En algunas instituciones se pasa la bolsa de lahey (bolsa de plástico estéril que se pasa para cubrir los intestinos y mantenerlos a temperatura corporal).<br />Si no hay bolsa de lahey se exterioriza los intestinos y se protegen con una compresa abdominal húmeda.<br />Con una buena exposición se pasa al cirujano las tij. de metzembaum y la p. de disección sin garra para comenzar con la disección del peritoneo. Se puede ayudar del b3 h15 largo para seccionar el peritoneo anterior que esta justamente por encima de la aneurisma.<br />Aquí se deben tener los vesell loops y los clamps listos.<br />Vesell loops listos montados en p. de kelly addson, se pasan p. de cistico para disecar por todos los lados de la parte proximal de la aorta, deben dejarse por lo menos1 ½ de arteria buena aunque se puede dejar mas, todo depende del tamaño de la patología.<br />Se pasan los vesell loops y se dejan reparados. Estando ya listo la parte proximal de la aorta se pasa a disecar y a preparar las iliacas o las femorales. Si es en las femorales se hace incisión a cada lado en la parte inguinal, aquí vamos a utilizar instrumental mas corto básico y vascular.<br />Se trabaja primero del lado derecho y luego del lado izquierdo. Todas las tributarias que se encuentren a nivel de todos los vasos deben de ser disecadas y reparadas con vesell loops o hiladillas.<br />Entonces se tiene ya listo para clampear abajo y arriba. Se clampea y se pasa el b3 largo h10 ó el mango de b4 con h20.<br />Para incidir a nivel de la aneurisma.<br />Luego se pasa las tij. de metzembaum para poder continuar la incisión hacia arriba y hacia debajo de todo el saco aneurismático, se retira todo el contenido de la aneurisma y en algunos casos se envía a patología. Se debe retirar todo el aneurisma hasta que queden totalmente libres las paredes aneurismáticas.<br />Se pasa inmediatamente la transficcion de polycot 2/0 sh para ocluir las arterias vertebrales, se debe pasar una sutura por cada una.<br />Terminada la restricción de las vertebrales se pasa al cirujano el injerto para que mida la cantidad que necesita y luego la tij. de material para cortar los sobrantes.<br />Si la prótesis es porosa de dacron debe ser precoagulada primero. Antes de precoagular al paciente se toma sangre en una jeringa de 50cc por lo menos 100cc de sangre y se depositan en un platón y allí se sumerge toda la prótesis para que empiecen a actuar la plaquetas y la fibrina en las paredes internas de las prótesis, otra posibilidad para precoagular el injerto sin necesidad de que el paciente pierda sangre es introducirla directamente en el lecho operatorio.<br />Ya lista la prótesis se pasa el prolene 3/0 para hacer la anastomosis proximal término terminal.<br />Ya terminada esta sutura, se retiran los clamps de la parte proximal y se permite el paso de la sangre al injerto, aquí se vuelve a clampear de pronto par evitar la salida del flujo de sangre a través del injerto.<br />Luego se hacen los traslados del injerto con una p. De rochester larga hacia la parte femoral, se pasaran al tiempo, el cirujano debe estar orientado en el injerto por medio de la línea negra que esta trae para que no vaya a quedar torcido.<br />Después se pasan los clamps para colocar en los femorales y luego se pasa el m3 h15 corto para realizar la arteriotomia.<br />Esta anastomosis va a quedar termino-lateral, los injertos deberán cortasen para que quede justo en la medida que necesita el paciente.<br />Se pasa el prolene 5/0 para realizar la anastomosis termino-lateral del injerto a la arteria femoral o a la arteria iliaca de acuerdo al sitio donde se este haciendo la anastomosis.<br />Se debe lavar con solución heparinizada, una vez terminada la anastomosis se retira el clamp proximal, el clamp distal y se deja el distal del lado izquierdo y se pasa ha hacer la anastomosis del lado izquierdo.<br />Terminadas las anastomosis se retiran los clamps, se retiran los reparos con vesell loops, se revisa la hemostasia en todos los sitios y si no hay sangrado se pasan las tij. de metzembaum y la p. rusa para cortar los bordes aneurismáticos sobrantes, y luego se pasa vicryl 2/0 sh para cerrar peritoneo que se encuentra anterior a la aorta.<br />Se retiran las compresas abdominales, se regresan los intestinos a su sitio, se pasa el vicryl 2/0 sh para cerrar el peritoneo posterior, se retira el sep. Balfour, las valvas, las compresas, se revisa cavidad, se realiza recuento de gasas y compresas y se hace cierre d la pared por planos. En lo posible se evita dejar drenes. Por que esto aumenta el índice de infección.<br /><br />NOTA: cuando el bypass es aortoiliaco la incisión abdominal sirve para disecar las iliacas y realizar la anastomosis, con el injerto no se necesita realizar abordaje inguinal.<br /><br />SAFENOVARICECTOMIA<br /><br />DEFINICIÓN: extirpación de la vena interna y sus colaterales.<br />INDICACIONES: cuando estas venas se vuelven tortuosas, entonces se aumentan de tamaño, se dañan sus válvulas y producen dolor.<br /><br />· ANESTESIA: general o regional<br /><br />· POSICIÓN: decúbito supino<br /><br />· ASEPSIA: desde el ombligo hasta la punta del dedo gordo.<br /><br />· ABORDAJE: a nivel de la ingle, una incisión aproximada de 6cm. En maleolo interno se realiza una incisión aproximada de 1cm ½.<br /><br />· INSTRUMENTAL:<br />- equipo de varices<br />- instrumental de tiroides<br /><br />· ELEMENTOS:<br />- flevoextractor<br />- agujas de croché #0, 1<br />- paquete general<br />- vendajes elásticos (2)<br />- riñonera<br />- mangos de lámpara<br />- electrobisturi<br />- no se utiliza caucho de aspirar<br /><br /><br />· SUTURA:<br />- seda precortada 0, 2/0, 3/0<br />- vicryl 2/0 sh<br />- monofilamento sintético 4/0 y 3/0 aguja curva cortante<br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />Se arregla la mesa del lado de la pierna a operar. Incisión inguinal b3 h10 ó b4 h20. se hace hemostasia con p. mosquito y se liga con polycot 3/0 s.a<br />Se puede realizar hemostasia también con electrobisturi. Se continua la disección con p. de disección sin garra y tij. de metzembaum, se pasan sep. de farabeauf para poder visualizar los vasos y poder empezar a individualizar las ramas que salen de este sitio aproximadamente 4 ó 5cm se van a disecar por separado y si el paciente no es muy gordo, se pasan p. de kelly para tomar cada rama. Luego tij. de metzembaum para seccionar y ligadura con seda 3/0, si el paciente es gordo se debe pasar p. de cistico y las ligaduras montadas en p. de kelly.<br />Finalmente se toma con triple pinzamiento la vena safena, se pasa la tij. de metzembaum para seccionarla y se pasa ligadura de seda 2/0 para hacer doble ligadura en la parte proximal, si el cirujano tiene dificultades para hacer una buena ligadura se puede pasar una transficcion con seda 2/0 sh. Se pasa una compresa para cubrir esta incisión y se pasa al maleolo tibial interna par hacer una incisión aproximada de 1cm ½ de la piel, se pasan inmediatamente p. de kelly para poder disecar y tomar la safena, se pasa la tij. de metzembaum para seccionarla y luego seda 2/0 precortada para ligar la parte distal de la safena.<br />Se pasa inmediatamente el flevoextractor con la oliva mas pequeña o con el iniciador y se pasa en forma retrograda de abajo hacia arriba hasta donde permite la safena pasarlo, se deja el flevoextractor dentro de la safena y se pasa a realizar incisiones con b3 h15 de todas las colaterales.<br />Se hará una incisión por cada vena tortuosa que se encuentre.<br />Se pasan p. mosquito si la vena no es muy grande, o p. de kelly para tomar la vena entre 2 pinzas y seccionarlas con tijeras o con b3 h1, se pasa una tercera p. mosquito o kelly para extraer las venas por arrancamiento.<br />Si esto no es posible se pasan las tijeras de plastia para poder disecarlo mejor.<br />Si la vena no es muy grande y no sale completamente se liga con ligadura 3/0.<br />Luego se pasa nuevamente a trabajar en la ingle, se busca una oliva que se ajuste al tamaño de la safena, para colocarla en el sitio que el cirujano crea conveniente, y se empieza a extraer la safena también por arrancamiento.<br />Se pasa compresa limpia para hacer una buna presión a nivel de la pierna y se cambian todas las compresas sucias que haya hasta el momento.<br />Se pasa vicryl 2/0 sh para suturar fascia a nivel inguinal y se sutura piel con ethilon 3/0 sc-24.<br />Las incisiones de la pierna como son tan pequeñas se afrontan con microporo, solo esta que están mayor se ½ cm se afrontan con un punto de piel 4/0.<br />Se limpia toda la pierna, se cubre con vendaje de algodón y vendaje elástico, esto para evitar hematoma. A nivel inguinal se hace la curación convencional, microporo en la herida y gasa cubierta totalmente con microporo.<br />El vendaje elástico es requisito fundamental en este procedimiento y se debe colocar iniciando por pies y finalizando arriba de la pierna.<br />NOTA: este es el único procedimiento vascular donde no se utiliza los clamps intestinales, la heparina, los vesell loops y los demás elementos para procedimientos de arterias.<br /><br />FÍSTULA ARTERIOVENOSA<br /><br />DEFINICIÓN: se hace entre una vena y una arteria con el propósito de tener una vía de acceso fácil para hacer hemodiálisis.<br />INDICACIONES: se hace por falla renal y pancreatitis que lleva a un paciente a tener falla renal. En caso de ser pancreatitis la fístula es transitoria.<br /><br />· ANESTESIA: local o general<br />Xilocaina al 1% sin epinefrina.<br /><br />· POSICIÓN: decúbito supino con el brazo a operar extendido y colocado sobre una tabla.<br /><br />· INSTRUMENTAL:<br />- equipo de pequeña cirugía<br />- instrumental vascular periférico o microvascular.<br /><br />· ELEMENTOS:<br />- paquete general<br />- heparina<br />- jeringa de 20cc con venocanth 21<br />- sonda de nelaton 6 ó 8<br />- vesell loops<br />- agujas hipodérmicas #18, 24, 25<br /><br />· SUTURA:<br />- seda 1 s.a para reparo<br />- polycot 3/0 s.a<br />- vicryl 3/0 sh<br />- monofilamento sintético aguja curva cortante 4/0<br />- prolene vascular 6/0 ó 7/0<br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />Se debe tener en cuenta que son pacientes inmunosuprimidos. Debe hacerse una buena asepsia amplia, buena colocación de campos. Infiltración de xilocaina con una aguja fina #25, esto si la anestesia es local con b3 h13 de la piel en la región radial anterior, se continúa con el tcs.<br />Se hace hemostasia con la p. mosquito y electro, si son vasos grandes se ligan con polycot 3/0.<br />Se pasan tij. de metzembaum y p. de disección de potts para empezar a disecar los vasos, se pasan los sep. de senn miller para hacer una buena exposición del campo, los vasos que se van encontrando se toman con p. mosquito y se ligan con algodón 3/0.<br />Se deben ligar todas las tributarias que se encuentren.<br />Cuando la vena y la arteria ya se encuentran liberadas 2 cm, se pasan p. de cistico baby para pasarlas por debajo y reparar los vasos, uno en la parte distal de la vena y otra en la parte distal de la arteria, en la parte proximal de la arteria y otra en la vena, en total son 4 reparos, estos se pueden hacer con la seda gruesa.<br />Se pasan inmediatamente los clamps de buldog para hacer la oclusión completa de la arteria en la parte proximal.<br />Luego se pasa otro buldog para colocar en la parte distal de la arteria, se pasa b3 h15 u h11 de acuerdo con el gusto del cirujano, para hacer la venotomia o arteriotomia, se pasan inmediatamente tij. de potts para aumentar el tamaño de la incisión teniendo la precaución que las dos queden iguales. Se pasa solución salina heparinizada para lavar las paredes de la arteria y la vena, se pasa prolene 6/0 montado en el portaagujas vascular, si se trabaja con el instrumental de micro se monta la sutura en el portaagujas de castroviejo y se pasa de p. de disección vascular de micro. La anastomosis se hace en una sola línea de sutura continua.<br />Cuando el cirujano va a anudar la sutura de prolene, el instrumentador debe humedecerle las manos al cirujano para disminuir el coeficiente de fricción de la sutura y no disminuir su resistencia.<br />Se corta las sutura, se retiran los buldog, se retiran los reparos, se observa que la sutura halla quedado permeable, funcional, que no hayan quedado fugas, si quedan fugas se pasa un punto de prolene, si todo ha quedado permeable y funcional se pasa el monofilamento sintético para el cierre de la piel.<br />Se realiza una buena curación, siguiendo el protocolo que ya se conoce.<br /><br /><br />MASTECTOMIA<br /><br />Extirpación de la glándula mamaria sin muestreo y sin vaciamiento ganglionar<br /><br />INDICACIONES:<br />Esta se hace cuando hay una distensión grande del tumor que previamente ha sido llevado a radioterapia.<br />Solo se hace en pacientes mayores, en ancianos, en pacientes que tengan alto riego quirúrgico.<br /><br />CLASES DE MASTECTOMIAS:<br /><br />v MASTECTOMIA RADICAL:<br />Extirpación de la glándula mamaria mas vaciamiento ganglionar y músculos pectorales.<br /><br />v MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA:<br />Solo se hace la extirpación de la glándula mamaria más vaciamiento ganglionar. Es la más frecuente.<br /><br />· INDICACIONES: carcinoma, ca invasivo<br /><br />· ANESTESIA: general<br /><br />· POSICIÓN: decúbito supino, con una almohada debajo del tórax del lado que se va a operar. El brazo debe quedar libre y en lo posible incluido dentro del lavado quirúrgico, o sino debe cubrirse y protegerse con campos estériles para poder manipularlo.<br /><br />· INSTRUMENTAL:<br />- equipo de vaciamiento de cuello o de tiroides<br />- equipo de vascular periférico (opcional)<br />- p. de adder (para tomar los colgajos)<br />- sep. de richardson o deaver mediano<br />- p. de disección de potts<br /><br />· ELEMENTOS:<br />- electrobisturi<br />- hemovac ¼<br />- pera o aseptojeringa<br />- caucho de succión<br />- azul de metileno y aplicador<br />- varias hojas de bisturí #20 (por lo menos 4)<br />- hojas de bisturí #15<br />- frascos para recolección de muestra<br />- campos de mayo adicionales<br />- paquete de ropa adicional<br />- laminillas para muestra<br /><br />· SUTURAS:<br />- polycot ó algodón 2/0 y 3/0 precortada (ligar vasos, venas intercostales, venas axilares gruesas, linfáticos).<br />- Seda 1 s.a (para los puntos de brawn, fijar colgajo en la axila)<br />- Vicryl 2/0 sh (fijar colgajo)<br />- Prolene 6/0 C-1 (vena subclavia)<br />- Corpalon 2/0 sh (piel)<br />- Vicryl 3/0 sh (músculo)<br />- Monofilamento sintético 3/0 con aguja curva cortante. (piel)<br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />Después de la vestida de la paciente, pasamos el aplicador con azul de metileno en una coca pequeña o se toma con una jeringa de 5cc con aguja y se envasa en el protector de la aguja hipodérmica y aquí se pasa junto con el aplicador al cirujano para que demarque la incisión.<br />Luego se pasa el b4 h # 20 para iniciar la incisión, generalmente se inicia por la parte inferior de la mama.<br />Luego se pasan p. de kelly para hacer hemostasia con el electro, seguidamente se pasan p. de adder para tomar los bordes de la incisión. Luego se pasa el bh20 para continuar la incisión del tcs hasta llegar a la fascia de los pectorales, continuamente se van realizando hemostasia con electrobisturi, estos colgajos deben ir hasta las últimas costillas o en el borde de la última costilla.<br />El colgajo tiene de espesor entre 1 ó 2 mm. Y en la base 6 ó 8 mm. En la parte superior el colgajo debe ir hasta el borde de la clavícula.<br />En la línea media hasta el borde del esternon y en la parte externa hasta el borde del músculo dorsal ancho externo.<br />La hemorragia debe controlarse con electro constantemente, pero cuando el vaso es muy grande debe tomarse con una p. de kelly y ligarse con un polycot ó algodón 2/0 ó 3/0 precortada. En este procedimiento se debe tener un minucioso control de las gasas que se manejen, pues en este procedimiento se utilizan muchas gasas.<br />Se pasan p. de kelly para tomar las venas intercostales perforantes que están cerca del borde esternal. Se secciona con b15 o con tij. de metzembaum y se liga con algodón 3/0 precortada montada en una p. de kelly.<br />Se continúa la disección de la masa hacia la axila, ya sea cortante con tij. de metzembaum pulida y p. de disección de potts, o ya sea roma con p. de cistico y p. de disección de potts. se practica con el b20 una incisión sobre la aponeurosis del músculo pectoral mayor, luego se pasan los separadores de richardson para rechazar hacia arriba o cerebralmente los músculos y empezar a hacer la reseccion de los ganglios del vértice.<br />Entonces en este momento se empieza la reseccion de todos los nódulos y la grasa que se encuentra entre los músculos pectoral mayor y menor.<br />Luego se continua la disección hacia la axila para resecar todo el tejido ganglionar y de grasa que se encuentra la rededor de la vena axilar, esta debe quedar completamente pelada, esto debe hacerse con instrumental fino (p. de cistico y p. De disección de potts).<br />Esta disección debe empezar por los ganglios de rotter y debe terminar la disección en el nervio toráxico el cual se le procura dejarse libre o conservarse.<br />Manteniendo la separación con los richardson se libera la pieza del músculo dorsal ancho y finalmente del ligamento suspensorio de la axila, donde hay que ligar todas las venas axilares gruesas y los linfáticos. Se pasan p. de cistico y tij. de metzembaum para manejar estos tejidos y ligadura montada en p. de kelly.<br />Se extrae la pieza para ser mandada a patología. SE DEBE TENER BIEN DIFERENCIADA CADA TIPO DE MUESTRA.<br />Se realiza una hemostasia muy cuidadosa, se lava con solución salina y se pasa vicryl 2/0 sh para fijar el colgajo en la línea axilar.<br />Se pasa el hemovac que generalmente se dejan los 2 catéteres y se pasa el primer punto de brawn para fijar el colgajo en la región axilar. Luego se pasan 2 p. de allis para tomar los bordes de los colgajos en la mitad y afrontarlos.<br />Se pasa el monofilamento sintético 3/0 con aguja curva cortante para suturar toda la herida. Se limpia bien con agua estéril o solución salina el área quirúrgica y se realiza la curación. Se colocan varias capas de gasa y se fija con esparadrapo ancho compresivo. Esta curación comprensiva se hace con el fin de evitar hematomas. El esparadrapo se coloca cruzado así se favorece la compresión.<br /><br /><br />MASTECTOMIA SIMPLE<br /><br />OBJETIVO: reseccion de la glándula mamaria por CA<br /><br />INDICACIONES: CA y pacientes ancianas que tengan alto riesgos quirurgico<br /><br />· INSTRUMENTAL:<br />- equipo de vaciamiento de cuello o de tiroides<br />- p. de adder (colgajos)<br /><br />· ELEMENTOS:<br />- azul de metileno<br />- aplicadores<br />- hemovac de ¼<br />- caucho de succión<br />- cable de electrobisturi<br />- pera o aseptojeringa<br />- paquete de ropa<br /><br />· SUTURAS:<br />- polycot o algodón 2/0, 3/0 sutupak ó precortada (ligar las intercostales y las perforantes ramas de la mamaria interna)<br />- vicryl 2/0 sh ó ct-1 (fascia)<br />- monofilamento sintético 3/0 con aguja curva cortante (piel)<br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />El procedimiento es el mimo de la mastectomia radical pero SIN VACIAMIENTO GANGLIONAR DE LA AXILA, Por esto no se deja puntos de brawn.<br />Durante la disección se llega a la fascia del músculo pectoral mayor, si esta incluido dentro del tumor el cirujano decide si retira sus fibras o no.<br />Retirada la glándula, se procede a cerrar con vicryl 2/0 sh la fascia y piel con un monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante.<br />La herida se cubre exactamente igual que en la mastectomia radical.<br />Recordar limpiar bien al paciente.<br /><br /><br />EXTIRPACIÓN DE UN TUMOR MALIGNO O CUADRANTECTOMIA EN MAMA<br /><br />OBJETIVO: extirpación de un tumor maligno.<br /><br />INDICACIONES: tumores benignos que por lo general se localizan en un cuadrante de la mama. (Superior derecho-izquierdo, inferior derecho-izquierdo)<br /><br />Recordar que cualquier tumor que se diagnostique debe ser extirpado y enviado a patología, para estudio histopatológico.<br /><br />Ej.:<br />- fibroadenoma<br />- papiloma ductal<br /><br />· ANESTESIA: general<br /><br />· POSICIÓN: decúbito supino, con una almohada debajo del tórax.<br /><br />· INSTRUMENTAL: equipo de plastia o de pequeña cirugía<br /><br /><br /><br />· ELEMENTOS:<br />- cable de electro<br />- pera o aseptojeringa<br />- mango de cielitica<br />- paquete general<br />- gasas<br />- HB 10 y 15<br />- Dren de pen-rose pequeño o en cigarrillo (opcional)<br />· SUTURAS:<br />- polycot o algodón sutupak ó precortada 3/0 (ligar vasos grandes)<br />- vicryl 3/0 ó 2/0 sh (tcs – tejido mamario)<br />- monofilamento sintético 3/0 con aguja curva cortante. (piel)<br /><br />DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br /><br />Incisión exactamente del pezón hacia la patología con m3 h10 ó 15 dependiendo del gusto del cirujano.<br />Hemostasia con electro, luego se puede seguir incidiendo TCS con electro o con bisturí.<br />Se pasan separadores de senn sen miller o de farabeauf pequeños, luego se pasan p. de allis para tomar la patología y traccionarla, con tij. de metzembaum se desprende y se secciona todos los tejidos alrededor de la patología.<br />Se pasan p. de kelly y se mantiene la separación para hacer hemostasia de los sitios sangrantes. Sin son vasos grandes se ligan con polycot ó algodón 2/0 ó 3/0 precortado, luego de pasa el vicryl 3/0 sh para afrontar el TCS y tejido mamario.<br />Se pasa el dren de pen-rose, por lo general se deja por la misma incisión. El dren es opcional, se deja solo si hay un sangrado considerable.Se pasa finalmente la sutura de piel (ethilon 3/0 y se realiza una curación compresiva)</span></div>Juan Zapatahttp://www.blogger.com/profile/05401073502310002210noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-4767704770196990163.post-85847249726820381762008-04-23T08:51:00.000-07:002008-04-28T12:11:49.155-07:00Para pensar<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjOFTZse5wQQeutQmn03AHoOeVYT0wESdEelsq_R7EC_zOZa7lS_adRozOPkElPce29w7MUmtvn3octnJ1Ucun-udS3STdqe_sYJWunwdw0CdbOhoS6E-q4EDaOUtqXC3Hq8lCOwn0DXMiN/s1600-h/lujosa.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5194375943750652658" style="FLOAT: left; MARGIN: 0px 10px 10px 0px; WIDTH: 99px; CURSOR: hand; HEIGHT: 116px" height="116" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjOFTZse5wQQeutQmn03AHoOeVYT0wESdEelsq_R7EC_zOZa7lS_adRozOPkElPce29w7MUmtvn3octnJ1Ucun-udS3STdqe_sYJWunwdw0CdbOhoS6E-q4EDaOUtqXC3Hq8lCOwn0DXMiN/s400/lujosa.jpg" width="113" border="0" /></a><br /><div><span style="font-size:130%;color:#333300;">Enseña más la necesidad, que la universidad.</span></div>Juan Zapatahttp://www.blogger.com/profile/05401073502310002210noreply@blogger.com0